一名医保结算人员的讲解

本来打算写一篇关于工作原创，一直各种理由拖。

本人从前台结算人员，到科室负责人，一路走来，从事医疗保险结算工作十几年。封面图是我工作地方，收拾了下，看起来还蛮整洁的。

最近两年国家提出精准扶贫政策，对许多贫困户看病难、一病回到解放前等历史问题，有了很大改观，本篇原创将用通俗易懂的文字为大家深入讲解各种医疗保险政策及报销比例。

下面值友请系好安全套 说错了，是安全带，准备发车。

先说职工医疗保险

顾名思义就是在单位上班，由单位缴纳的医疗保险，缴纳保险每个月按照比例，会往你的医疗卡上门诊账户打钱，这个钱可以到各定点药店、医院门诊看病拿药，使用的时候不限制每日使用金额，不限制你使用的项目（包括药品、检查项目等）是否报销，都可以直接用本人门诊卡上的金额，另外门诊卡上钱，可以用于本人住院，出院结算时，要缴纳个人自付金额。

住院报销比例、一级是指乡镇卫生院，二级和三级是指城区医院，通过上面图片可以看出，在乡镇卫生院，报销比例大于城区医院报销比例，最近这几年国家对乡镇卫生院投入很大，职工待遇、基础设施等有了很大改善。

居民医疗保险

顾名思义是城区居民购买医疗保险，不过购买居民医疗保险不限制是否城区居民，乡镇人员一样可以购买该保险，

先说缴费

每年年底缴费，大概10月就开始缴费，一般到11月中旬就不收钱了，如果你是第一次缴费，要到医保局去打印核定单，再到银行去缴费，如果是第二次，可以拿本人身份证直接缴费。

门诊治疗，每年可报销500元封顶，第一次使用最高报销110，（90+20）），医保局政策是第一次处方金额达到90元百分百报销，以后处方报销百分之五十，封顶20元，也就是第一次处方金额达到130元，可以报销110元，以后再看门诊每天报销金额封顶20元。很多门诊病人输液，一个疗程要几天，最好是每天来刷卡，每天门诊处方金额超过40元，可报销20元，如果一次开几天药品，就只能报销20元。居民门诊、住院所使用的项目（包括药品，检查项目等）要是医保局可报销的范围才报销。

住院治疗

上面图片可以看出，和职工医疗保险住院报销方式差不多，都是乡镇卫生院报销多，另外很多在单位上班后离职了，自己创业，个人缴纳职工医疗保险，很不划算，为什么了，大家看下报销比例对比下，相差不是很大，但是每年缴费相差非常、非常大，建议这样人群，直接缴纳居民保险，本人所在城市每年才不到200元（每个地方缴费不一样，），很划算。

再来说下贫困人群，包括五保户、低保户、贫困户、参站涉核等人员。

类型太多，今天重点说下居民低保户，先上图

白色复印件是居民保险住院结算单，黄色是低保结算单。

居民医疗保险，非意外伤患者，入院只需要缴纳1000元，出院时个人支付金额，多退少补，这位患者出院需要支付金额是942.87元，要退57.13元，如果是一般参保患者，到这里就可以结账回家了。如果你是低保，还可以报销，看黄色低保结算单，患者总费用是2349.90，减去，不可报销金额有412.6元（包括起付线+自费项目），再减去居民报销1407.03，剩下530.27元纳入低保救助报销，再报销百分之70，救助金额是371元。算下来，患者总费用2349.90元，个人支付942.87元，低保报销371，实际支付571元。

农村合作医疗

最近两年全国各地，大部分地方合作医疗都要合并到医保局，居民医疗保险。每年参保人员，农村合作医疗远远超过居民医疗保险。

先说门诊，参保时间和居民一样，都是每年大概10月开始缴纳，农合是以家为单位，凭身份证到门诊看病使用，参保缴纳费用都在门诊户头里面，一个人可以使用全家缴纳参保所缴纳费用。

再说住院。

看上面图片，这个患者是贫困户，可以享受国家政策，患者总费用是4940.10元，农合报销了3116元，由于患者是贫困户，扶贫补助891元，合计报销4007元，患者支付933.10元，贫困户个人支付部分低保再报销一遍，由于患者自费药品用的有点多，有488元，可报销是445.10元，低保纳入救助是445.10元，按照百分之七十报销，金额是312元，患者最终实际支付金额是621元，如果患者使用项目都是可报销的，那么住院报销后，自己出的金额会非常少。

由于结算单有患者信息，为了让大家了解，不得已打码了。

另外每个地方情况不一样，报销比例也不一样，但是报销方式都是大同小异，希望通过这篇文章，让广大值友多了解国家政策，少走弯路，下次有时间，我再写下慢性门诊申请，转外地住院等方面知识。

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