读书有意思 篇十三：一台漏掉的计算机是如何在仅仅30分钟内，让近5亿美元打水漂的？

2012 年 8 月 1 日，骑士资本的 CEO Tom Joyce 刚刚做过手术，正架着缠满绷带的腿，四仰八叉地在沙发上看体育节目。

他还不知道，在刚刚过去的 30 min 里，骑士资本的交易系统每秒钟对 140 种股票发出数百个需求之外的订单，让这家华尔街重量级证券交易公司每分钟的损失，超过了 1500 万美元。而这一切，只是因为升级系统时，漏掉了一台计算机。

也就是说，一台漏掉的计算机，让一个老牌华尔街券商，仅仅用了不到 30 min 时间，就损失了近 5 亿美元。这也是导致骑士资本一年后被对手收购的直接原因。

Tom Joyce 在得知消息的第一时间，就一瘸一拐地去找了美国证监会主席，请求证监会取消交易，毕竟这是系统误操作。但证监会最后因为考虑到波及范围太广，没有同意。

事实上，这已不是美国金融系统第一次遭遇系统问题或技术故障了。

在骑士资本事件 3 个月前的 5 月 18 日，纳斯达克证券市场就曾因为技术故障，导致了史上最大的 IPO 乌龙事件—— Facebook 的 IPO 乌龙。纳斯达克证券市场为此甚至遭到起诉，并付出了 2 亿美元的赔偿。

以及 2010 年 5 月，因交易员误将买入指令输成了抛售，道琼斯工业指数直泻千点，导致近万亿元市值蒸发。

表面上看，金融系统崩溃的原因是技术故障，但究其根源，是系统各个部分之间的连接，以及组织形式出了问题。

人类为了社会进步创造出各种复杂系统的同时，也带来了巨大的隐患。

系统中不同部分之间相互作用方式越复杂，耦合越紧密，其所造成的灾难性事件也越严重。

被称之为灾难学大师的 查尔斯·培洛（Charles Perrow）曾指出，在这些复杂系统中，由一连串毫无关联、不可避免的小事导致的崩溃性事件，是一种叫系统性崩溃的现象。

作为灾难性事故科学的革命性人物，培洛在研究过美国三里岛核泄漏事故报告后指出，这些系统性崩溃，无法归咎于明显的人为失误或重大的外部冲击，“说到底，这是一个组织学问题”。

是我们人类引以为豪的组织系统的崩溃，而导致的灾难性事件。

它们不可避免，又似曾相识

2009 年 6 月 22 日下午，华盛顿发生地铁追尾事故，9 人丧生。

112 号列车得到指令“前方无障碍，请加速前进”，但等注意到前方铁轨上缓速行驶的 214 号列车时，已经来不及了。112 号列车第一节车厢从 23m 长被挤压得不到 4m。

这甚至都不是一次恐怖袭击，而只是一小段地铁信号传感器的恰巧失灵。

然而在距离华盛顿地铁传感器离奇失灵两年零一个月后，2011 年 7 月 23 日中国温州铁路线上，D301 和 D3115 号动车，也发出了他们的世纪之响。六节车厢脱轨，40 人死亡，冲击最猛烈的车厢被压成了铁饼。

这也不是恐怖袭击，D301 和 D3115 号动车行驶的温州路段恰巧遇到了严重的雷击，恰巧信号失灵，恰巧列控中心出现设计缺陷，恰巧审查出现疏漏，恰巧工作人员没能严阵以待。

两次追尾都是一系列毫无关联的小事件，突然相聚而导致的系统性崩溃事件。它们相聚万里，但它们都带来了惨重伤亡。

历史总在重演，越来越复杂的系统正在带领人类走向更大的灾难，我们能做什么呢？

来自美国的克里斯·克利尔菲尔德 （Chris Clearfield） 和 安德拉什·蒂尔克斯（András Tilcsik） 在他们合著的，被评为 2018 年《金融时报》年度商业书籍的 《崩溃：关于即将来临的失控时代的生存法则》 中，通过事故报告、学术研究资料和对各种人物的广泛访谈为事例基础，向读者揭示了复杂且紧密耦合的系统，所导致必然性崩溃事件的原理。

同时也提出了诸多预防系统性崩溃的措施：不要完全依赖系统，善待异见者，构建多元化团队，使用客观工具，如何处理意外情况等。

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01 安全系统不安全

从工业革命到人工智能，都得益于人类所创造的各种系统，或者为了提高效率，或者为了防范失误。哪怕出门上班，我们都会选择地铁而不是公交，我们认为地铁系统更可靠。

我们乐于用机器取代人工，我们认为系统更加可靠，以至于我们开始过度依赖系统。

流水线机器人

但在 2012 年后，UCSF 的医护人员一定不会这么认为了。

一名青年医生开药时，把配药计量与患者体重搞混了，配药机器人就按照系统指令打包了 38.5 颗维生素药丸。虽然护士也觉得奇怪，怎么会有人需要吃 38.5 颗维生素？但她在确认了配药系统中的包装条码和病人之后，她还是监督患者吃下了全部 38.5 颗药丸。

虽然这是一次有惊无险的配药系统事故，但在生活中，更多的是过于复杂的系统对我们造成的困扰。

有一瓦遮头是人类的向往，但在实现梦想的道路上，却总是荆棘丛生，就比如，买房这件事。

地方台的晚间新闻中，除了家长里短，播得最多的就是房屋纠纷。而这些纠纷说起来，大抵都是由于不了解购房流程导致的。

多数案件甚至也没什么高深的套路，他们要做的，只是利用购房流程的复杂性和不透明性，把交易人搞晕就够了。

除了购房流程，还有经常被我们忽略的《知情条款》，也同样是利用了系统的复杂性。动辄十几页的蝇头小字，使消费者很难认真阅读，所以商家常常会利用这一漏洞，在里面假上隐藏条款。

“藏起一根木头，最好的办法就是把它放在森林里”——谚语

02 陛下，您什么都没穿

还记得安徒生的童话故事《皇帝的新装》吗？

皇帝被两个骗子忽悠着，以为穿上了高级华服，还搞了一场人人夸赞的盛大游行。结果被一个孩童戳穿了真相。

善待并鼓励异见者

现代流行医学之父塞麦尔维斯，也碰巧说出了一个真相。

19 世纪的维也纳综合医院，是欧洲最好的医院，28 岁的塞麦尔维斯是这里意气风发的总住院医师。

然而救死扶伤的医院，对产妇来说，却如地狱般恐怖。将产妇送进医院，差不多就等于谋杀。因为她们在生产后几天，都会无一例外的死于一种叫产褥热的疾病，尤其是由医生亲自接生的第二诊室。

以救死扶伤为己任的塞麦尔维斯对此甚为苦恼，直到后来，他发现是因为医生在解剖尸体后直接为产妇接生，将“尸体味”（各种细菌）带给了产妇，最终导致了产妇的死亡。

救死扶伤的医生，却亲手杀死了数千名产妇，当时的医学界无法接受这一观点。接受这一观点的人，又因为无法直视自己作为医生，直接导致了亲友死亡这一事实而卧轨自杀。

甚至在塞麦尔维斯身体力行，拿出维也纳综合医院产妇死亡率急速下降的数据后，欧洲医学界仍然拒绝相信他。

为了这个真相，塞麦尔维斯斗争了 20 年，直到在他 48 岁那年，在逃离精神病院时，被殴打致死。

在《崩溃》中，塞麦尔维斯被称为异见者，如果我们不是拒绝相信异见者，拒绝了解他们的观点，也许就不会导致那么多产妇的死亡。

构建多元化团队

然而 170 年后，产妇的命运仍然让人忧心。

有数据显示，美国黑人产妇在手术和术后的死亡率是白人女性的 4 倍。

2016 年 4 月 12 日，一对黑人夫妻准备在洛杉矶排名第一的医院 Cedars-Sinai 进行剖腹产，迎接他们的第二个孩子。

很不巧，Kira 的主治医生是个白人，负责护士也是个白人，并且他们都认为自己没有种族歧视，会平等地对待每一位病人。

但在生产后仅仅 12 小时内，产妇 Kira Dixon Johnson 就离开了家人。Kira 在最终得到主治医生重视，脸色苍白，浑身颤抖地被推入手术室时，已经距离剖腹产 6 个小时，失血 3L了。体重 50 kg 的普通人，失血 1.2L 就会有生命危险，更何况是一名产妇。

排名第一的医院，最好的医生，留给 Kira 和她丈夫的，却是多次在走廊里呼喊求救，又一次次被护士拒绝，被主治医生无视，甚至连基本的 CT 检查都不给安排。

37 岁的 Kira 一直是个热爱生活的人，她会开飞机、跳伞、赛车，跑马拉松，她会 5 种语言，还创办了一所语言学校。她经济宽裕，教育良好，仅仅因为她的肤色有点深，就被一次次的无视，最后永远离开了家人。

而这一切，只要引入多元化团队就可以缓解。

使用客观工具

主观臆断很危险，哪怕是心底深处的一点点种族优越感。在《崩溃》中，作者建议我们可以使用客观工具，减少主观误判，比如事前检验法。

事前检验有点像时间前置的马后炮，就是在做一件事之前，先想想可能导致大溃败的原因有哪些，并对提出的问题挨个落实。

赤壁之战中，谋士们曾为曹操谏言，可能会有哪些问题导致溃败，比如士兵都是旱鸭子，把船连起来不安全，客场作战有危险等。但是曹操虎啊，就不听，好了就被揍地抱头鼠窜了。

后视镜永远比车前窗清楚——沃伦·巴菲特

19 世纪的人们一定也和现在的我们一样，觉得人类科技水平已经发展到了一个无法企及的高度。

塞麦尔维斯工作的维也纳综合医院是世界上最好的医院，有最聪明的学者。但他们仍然犯了错误，塞麦尔维斯的数据摆在他们眼前，他们却选择拒绝相信，他们讨厌异见者。

21 世纪的 Kira 因为一个已经斗争了几百年，甚至在医务工作者身上不应该出现的种族歧视，失血 6 小时后，才被医生发现。人们似乎打心底里讨厌着多元化。

03 明天和意外哪个先来

每年都有无数国外品牌来中国掘金，每年也会有很多品牌黯然离场，但今年这个品牌，让人多少有些意外。

这里引用一个公众号文章标题：亚马逊中国，不懂中国！

在《崩溃》中，大公司的黯然离场也是系统性崩溃的一种，前有美国第二大零售商 Target 雄心勃勃进入加拿大，仅用两年就关店离开。

今有亚马逊黯然离场，他们的问题概括起来是业绩不佳，但深入分析，又是一场大型的系统性崩溃。是一连串本来毫无关联的小事，协同作用下，导致的不可避免的商业帝国崩塌。

及时停止确认

2004 年亚马逊风光收购了雷军和陈年创办的卓越网，为进军中国市场铺路。当时淘宝网上线刚满一年，京东还叫“京东多媒体网”，一马平川的前路似乎都找不到对手。

但亚马逊没风光多久，之后淘宝、京东崛起，对亚马逊中国来说，都像是一个个意外。

遇到意外怎么办？开车时遇到意外，我们会靠边停车，下车检查，维修确认后再重新上路。然而亚马逊中国什么都没做，贝佐斯连价格战都不屑一顾。

采取“执行—监控—诊断”循环

宝洁刚来中国时，也曾遭遇过同样的水土不服，不过当时他们对业绩问题进行了深入探究，发现了东西方差距，最后推出了海飞丝去屑洗发水，立刻引爆市场。宝洁的行动，正是应对意外变化的“执行—监控—诊断”循环，Plan A 行不通时，就重新评估市场，执行 Plan B 嘛。

而亚马逊从2014年到2018年，没有进行过 “执行—监控—诊断”循环，或者他们也做了其中一步，但是未能连贯实施。

最让客户诟病的网页设计、客服和第三方物流，在亚马逊中国的最后 5 年里，一个都没改。只是上线了“海外购”项目，并不断加码，然而终是星星之火。

2017年全年，拼多多GMV（网站成交金额）超过千亿，达1412亿人民币。

千亿年GMV（网站成交金额），京东用了10年（2013年），唯品会用了8年（2017年），淘宝用了5年（2008年），拼多多用了两年3个月。

亚马逊中国榜上无名。

经常交叉训练的团队

如果说什么行业的意外最多，影视剧组一定数得上，工期赶、资金紧、人员多，时常还有人造意外。

很多导演说，一部剧能不能拍完，完全靠运气，但一个好剧组，肯定是因为有一个十项全能的团队。他们一人多能，是摄影师也是场务，是灯光师也能串场。就好像特种兵队员，可以适应各种队形，随时补位。

而亚马逊中国，正是因为缺少了这样的团队。

亚马逊中国的 CEO 不懂中国。 15 年里，前后 4 任 CEO ，两名外国人，两名一直在外企工作的华人，他们搞不明白中国的电商套路，也搞不明白中国消费者。他们一直在用欧美模式经营中国市场。

亚马逊中国的网页设计不懂中国。 在亚马逊中国，要修改一个页面，需要繁杂的审批流程。早期，亚马逊中国甚至无权修改网站任何地方。

亚马逊中国的用户体验不懂中国。 有人曾在亚马逊上买了一个冲牙器，收到后发现使用电压是110 V，而中国国标是220 V。并且亚马逊提供的退货方式，是让消费者自行寄到美国。

一连串毫无关联的小事，不可避免的导致了亚马逊中国的关门谢客。

就像书里的其他系统性崩溃事件，亚马逊中国的落幕令人意外，却也是情理之中。

结尾啦

历史总在重演，灾难随时降临，更复杂的系统，会导致更严重的崩溃性事件，我们必须时刻警惕。

尽管所有的系统性崩溃都是不可预见和不可避免的，但作者 克里斯·克利尔菲尔德 和 安德拉什·蒂尔克斯 在 《崩溃：关于即将来临的失控时代的生存法则》 中提到的事例和改进措施，仍然于我们有非常大的帮助。

只要明白我们的系统、组织或项目中有一部分是脆弱的，我们就能弄清楚是否需要降低复杂性和紧密耦合，以及应该在哪些地方多加努力。

就像安全带一样，我们系紧安全带不是因为能够预见即将发生的事故详情和我们会遭遇怎样的伤害，而是因为我们知道，有可能发生某种无法预见的情况。

要把这些系统性崩溃事件看成一种常态，不是指它们经常发生，而是它们是自然发生的，且无法避免的。

人类的死亡很正常，不过我们每个人都只能死一次。—— 查尔斯·培洛

🙃

2013 年 8 月 23 日，纳斯达克因系统故障停摆 3 小时……

—— The End——

这本书的案例非常详实，连去年的血液检测骗局都收录了

《崩溃》这本书推荐 #经管 #商业趋势 #社会学 #组织学 #灾难学 #应急救援 都可以读一读，案例从福岛核电站，到华尔街股灾，安然欺诈，奥斯卡乌龙这类大型事件，以及如何购房，如何选择心仪的跳槽公司，都给出了指导性方案。

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读书有意思，我们下次见啦。

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