众安再现拒赔风波！为什么你的保险总被拒赔？

最近，有个用户给大白转了一篇文章，说的是众安保险拒赔了一个客户。

情况是这样的：

2018年，施先生在网上购买了尊享e生旗舰版，保费1526元，保障期间为1年，涵盖一般医疗300万，恶性肿瘤额外300万的保障。

2018年未发生理赔，2019年施先生正常续保。然而没过多久，施先生便因“冠心病”住院，发生了医疗费用3.39万元，遂申请保险公司理赔。

理赔时，保险公司从施先生的病历材料上发现，其多年前曾患有乙肝，属于“未如实告知”的情形，并以此为由，拒绝赔偿，并要求终止合同。

不过，最后经过协商，众安决定支付赔款，但最终解除了合同。

最终得到赔付是件好事。

但说实话，在大白看来，众安拒赔是有道理的，其健康告知中，明确写明了，肝炎病毒携带者不符合健康告知。

客户不如实告知在先，虽然冠心病和乙肝没有直接关系，但保险公司拒赔的做法并无不妥。

不过，最后保险公司选择了息事宁人，支付了赔款，对消费者来说，算是比较圆满了。只是合同解除了，后期无法续保了。

新闻中，没有具体透露施先生的乙肝状况。

其实，如果只是乙肝病毒携带，且肝功能没有异常的话，进行智能核保，只会被除外承保。

正常走流程，完全不影响后续的“冠心病”理赔，合同也能继续。不如实告知，反倒是留下了纠纷，后续保障无法继续。

也不知道客户投保时到底是怎么想的，可能是真的忘了，也可能是其他原因。其中缘由，大白就不妄加猜测了。

保险公司赔不赔，合同都有详细的说明，一切按合同来，理赔肯定是没有问题的。

今天，大白就梳理下，保险公司可能会拒赔的情况。

内容主要分为以下五个方面：

• 未如实告知

• 等待期出险

• 不符合理赔要求

• 属于免责条款范畴

• 大白小结

一、未如实告知

这是最常见的拒赔原因。

健康告知的重要性，大白已经说过很多次了。

无论是线上投保，还是线下投保，重疾险、医疗险、寿险这三类产品，都要进行健康告知，有的意外险，甚至也有健康告知。

如果能通过健告，就可以直接购买；如果过不了，就要走智能核保或者人工核保。

但总有人怀着侥幸心理：

• 我之前得过病，现在都已经痊愈了，就算不告知，影响也不大吧？

• 我之前查出过乙肝，但那是10多年前的事了，都过去这么久了，不告知也没有问题吧？

• 医生说我这个病没有问题，记得复查就好了，是不是不用告知？

每次客户咨询这类问题的时，我仿佛都能看到，屏幕对面，客户殷切的、希望我给予肯定回答的眼神。

但没有办法，健康告知问到了，就必须要如实告知。若故意不答，一旦未来保险公司查到，很可能就会拒赔。

其实我很能理解，不想如实告知的用户，无非是害怕被除外、加费或者拒保，这很正常。

可不能因为害怕被除外、加费，就不分利害。

试想，如果未来重病在床，家人还要和保险公司扯皮，甚至对薄公堂，真的很闹心。

所以，如果不想这样，就一定要如实告知。

不过需要注意一点，健康告知的原则是：问到了就如实回答，没问就不回答。

如果没问，你就不要多答，比如明明还没确诊，甚至就是你臆想出来的症状，也非要告诉保险公司，那结果也不会好。

大白就见过，只是压力大，偏说自己是焦虑症，结果被拒保的。

二、等待期出险而拒赔

除了意外险，其他人身险都有等待期。

通常情况下，医疗险的等待期为30天，重疾险和寿险的等待期为90天或180天。

如果在等待期因病出险，是不能理赔的（因意外出险则不受影响）。

这是为了防止逆选择，比如生病了才想起来买保险，这明显违背了保险的初衷。

虽然等待期因病出险不能理赔，但不同险种的处理不太一样：

1．寿险

寿险的处理很简单，等待期出险，退还已交保费，合同结束。

2．重疾险

如果是等待期内罹患重疾，保险公司会退还已交保费，合同结束；

如果是罹患轻症，处理方式有三种：

1. 可能直接终止合同，退还已交保费；

2. 也可能合同照旧，但轻症责任结束；

3. 还有可能合同照旧，只剔除已经发生的轻症，其他轻症依然可以保障。

三者相比，肯定是第三种方式更好些。不过也没必要为了这个等待期的赔付，而特意选择这类产品，毕竟等待期后的保障，才是重疾险的重点。

3．医疗险

医疗险等待期内确诊疾病的话，也是不赔的，即使拖到等待期后，也不行。至于合同是否结束，取决于条款是如何规定的。比如平安e生保，如果等待期内确诊癌症，那会退还保费，并终止合同。

三、未达到相应的理赔条件

这也是十分常见的拒赔理由。

意外险、寿险的理赔标准相对简单：

意外险，主要看出险原因，如果属于意外就能赔，不是意外就不能赔付。

要注意的是，很多情况看似是意外，实际上并不是意外，意外险也是不赔的，比如中暑、猝死、高原反应等。

寿险更简单，只要不是免责情况，发生身故、全残就能理赔，很少会有纠纷。

• 医疗险相对比较复杂：

• 是否含有免赔额；

• 是否包含门诊保障；

• 是否包含社保外用药；

• 报销比例是多少；

• 是否限制二级及以上公立医院；

• 是否包含特需病房；

......

购买之前，这些都要搞清楚，如果不符合这些条件，也会被拒赔。

另外医疗险的免责情况也比较多，这点在后面会详细说明。

不过，别看医疗险这么复杂，因为它不限疾病，上面这些情况，稍加注意，一般不会有太大的理赔问题。

最麻烦的还是重疾险，主要是以下两点：

1．不是初次发生或初次确诊

重疾险基本都有这条，如果不是初次发生（出现相关症状也算）或初次确诊，不会理赔。

这主要是为了防止带病投保。

2．未达到合同约定的状态

重疾险中，除了癌症确诊就赔之外，其他疾病都有额外的要求。

有的需要达到约定的状态才能赔，比如脑中风后遗症；有的必须实施了特定手术才能赔，比如冠状动脉搭桥术。

这也是重疾险中常见的拒赔原因。

对于用户来说，如果事前不仔细看条款，很容易理解成“重疾险确诊就赔”；更别说一些不专业的推销人员，为了业绩，鼓吹重疾险确诊就能赔。

用户因为没有达到理赔条件而被拒赔，难免产生对保险的不信任：“买的时候说患大病就能赔，现在怎么就赔不了呢？”

所以，选购重疾险之前，还是好好看条款，做到心中有数。大白正在做的就是，把保险条款拆解开，用最通俗的话，让用户明明白白买保险。

四、触发免责条款而拒赔

购买保险，一个要看保障责任，另一个就是要看免责。保障责任决定了保什么，而免责决定了不保什么。

如果不注意，因免责条款而被拒赔，就十分冤枉了。

各类型产品免责条款不太一样，下面大白就一一进行说明：

1．寿险

寿险的免责条款比较简单，最常见的是这3条：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起二年内自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外。

比如大麦定寿，免责条款就只有这3条，十分宽松。当然，有的产品还有其他内容，比如唐僧保，会对无证驾驶、吸毒、战争、核爆炸等免责，略微严格一点。

2．意外险

意外险的免责也不复杂，除了寿险常见的免责条款外，还有它特有的免责事项。主要分为两类：

一类是，对不属于意外的情况免责

比如自杀、猝死、中暑、高原反应、药物过敏、医疗事故等。这些情况看似意外，实则是由身体原因导致的，并不算是真的意外，意外险免责也是合情合理的。

另一类是，对于主动增加风险的情况免责

比如潜水、登山、跳伞、蹦极等，如果你要打算从事这类活动，最好购买专门的高风险运动的意外险。

3．重疾险

重疾险的免责条款，一般也含有投保人对被保人的故意杀害、故意犯罪、两年内自杀这3条。

无证驾驶、吸毒、酒后驾车、战争等导致的重疾，也都是免责的。

除此之外，由“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”引发的重疾，重疾险也是不会赔付的。

4．医疗险

医疗险的免责条款是最复杂的，内容也是最多的，除了上面提到的违法犯罪、吸毒、酒驾、战争、先天性疾病外，还有以下项目：

整形美容、精神性疾病、艾滋病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、性功能相关、高风险运动、职业运动（某些高端医疗险可涵盖生育、牙科方面的保障）

除此之外，医疗险还有一个拒赔大户——既往症。

那什么是既往症呢？

简单来说就是，投保前已经存在并且尚未治愈的疾病，或者投保前有明确症状但尚未确诊的疾病，保险公司不赔。

而投保前已经治愈的疾病，并不属于既往症，可以理赔。

举个例子，比如支气管炎，这种病很好治愈。如果投保之前已经治好了，那就不算是既往症，即使等待期后再次罹患支气管炎，也能获得赔偿。

可支气管炎还没治好就去投保，就会被当做既往症，即使通过了健康告知、熬过了等待期，依然无法获赔。高血压、糖尿病等难以治愈的慢性病，也属于此类情况。

另外，如果是投保前已有明显症状，拖到投保后再去治疗的，也算是既往症，不能理赔。

五、大白小结

保险理赔其实并不难，大白之前列举过数据。不管是大公司，还是小公司，获赔率普遍在97%以上。

很多时候，普通消费者感觉“保险理赔难”“保险是骗人的”，更多是“幸存者偏差”。

因为正常赔付的人通常不会有意见，而被拒赔的只要有几个哭天抢地、大做文章的，媒体一关注，自然就给公众留下不好的印象了。

事实上，购买时符合健康告知，出险时过了等待期，符合条款约定，保险公司是不会不赔的，上面的数据也证实了这一点。

再说了，现在网络这么发达，如果不是有充分的理由拒赔，被消费者发到网上，反而影响更大。

名声这种东西，一旦失去了，再想找回来，可就难了。

小编注：为了丰富原创内容，值得买社区与优质媒体号进行合作，引入更多优质原创内容，同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号“大白读保”，微信搜索“大白读保”。