支付宝两次拒赔，我学到了什么？

创作立场声明：本人为保险行业十多年从业者。支付宝特约保险专家。以下都是一些我个人的观点。客观与否还请大家指正。期待深入探讨和交流。

最近，云南人老唐很不走运。

先是不小心跌进一个洪涝沟，陷入深度昏迷。作为支付宝的相互宝成员，理应拿到10万互助金，结果还被拒赔了。

相互宝启动“赔审团”机制，几十万人一起投票，决定到底赔不赔。

一时间轰轰烈烈。

最终，老唐还是赔不了。而这已经是近期支付宝上的第二起拒赔案了。

上一次“好医保”医疗险拒赔，同样也闹得沸沸扬扬。

为了不白白花钱买保险，关于理赔，我们实在有很多地方要留神。

1.先来看相互宝的拒赔案。

相互宝是个互助计划，不是保险。

得了大病，最高能拿30万互助金，由各成员分摊。

过去，保险公司一旦拒赔，当事人能做的只有，要么投诉，要么仲裁诉讼。

相互宝就比较特别，如果你不服，还能请成员中的“赔审团”裁断，大家投票决定是否理赔。

这种投票“裁决”的过程，看着还是很带感的。

案件本身不复杂：当事人意外跌入深沟，陷入深度昏迷。但他加入相互宝前，曾因皮肌炎需长期服用激素药物。这种情况下，他的10万互助金，该不该赔？

赔审团及各路网友意见分歧很大，甚至百度上“皮肌炎”的搜索量也直线上升。

支持方认为：皮肌炎服药，和意外跌入深沟以及事后昏迷不相关，该赔。

反对方认为：带病加入互助计划，已经违反诚信原则，赔付对其他成员不公平。

从投票结果来看，反对赔付的意见占了上风，最终被申请人主动撤回。

对于这个结果，我个人是认可的。

相互宝作为一个互助计划，即便不像保险那般条款严谨，仍有自己的运行规则。

既然有明确的“健康要求”，那自然应该遵守，这是最基本的契约精神。

抱着“能帮一个是一个”的心态，必然引来更多投机者带病加入，影响所有成员的共同利益，整个互助计划也难以持续。

不过，相比投票结果，我更看重的是，这场关于“带病投保该不该赔”的讨论本身，意义很大。

最起码，更多人知道了买保险或加入互助计划前，还有“健康告知”这回事；

健康告知中，还可能有“是否连续服药超过30天”这一条。

让那么多人亲自参与讨论，确实比我一篇篇文章科普来的更加高效。

如果从此大家能对健康告知多一份敬畏，少一份侥幸，那么后续理赔或许也能更加顺畅。

简直就是双赢。

2.如果说相互宝拒赔案提醒了我们对“健康告知”的重视，那么好医保的这次拒赔，则是对“定点医院”的重申。

好医保·长期医疗，是一个6年保证续保的医疗险，用来报销住院医疗费用。

今年3月初，当事人因为心律失常住院做了微创手术，然后申请理赔。

但问题是，他住的“武汉亚洲心脏病医院”，尽管属于三甲也是医保定点，却偏偏是个私立医院。

好医保的合同上有明确规定，必须在二级或二级以上公立医院住院治疗才能报销。

所以这次拒赔，讨论余地真不大。

事实上，市场常见的保险，都会要求我们看病的医院，是二级或二级以上的公立医院。

这规定有点死板吧，也可能给一些人带来不便，但我仍要强调：

赔不赔，看条款。

保险本质上就是一种严谨的金融产品。

3.只有少数情况下，保险公司出于事态紧急，或是人文关怀，会有酌情赔付的案例。

但我们不能从一开始就抱着侥幸心理。

关于保险理赔，除了如实做好健康告知，就医时注意医院性质外，还有其他的重要注意事项，我也一并整理出来，希望能对你有帮助。

1、先搞清楚自己买的是什么保险。每个险种保障不同，分清楚了才不会在理赔时抓瞎。

2、意外险中，“意外”事件有特指。必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”。

交通事故、游泳溺水、触电、烧伤、烫伤、摔伤等，通常符合这个定义。

酗酒、中暑、高原反应、非集体性的食物中毒等，导致身故或伤残都赔不了。

3、意外险通常不保高危运动、猝死等风险。

担心这些风险的人，只能专门去买带有高风险运动、猝死等保障的产品。

当然，猝死保障最合适的还是寿险。

4、重疾险中，注意高发轻症的保障。

25种常见重疾国家有过统一规范，但对轻症保障没有标准，不同公司差异很大，也容易产生理赔纠纷。

5、医疗险中，一般门诊看病不赔。

我们常说的百万医疗险，管不到感冒发烧看门诊。

必须在正规的医生说需要住院治疗了，在合格的医院办了住院手续才行。

6、医疗险报销，花不到1万不赔。

通常百万医疗险有1万块免赔额，也就是说，扣掉社保部分，自付超过1万以上的花费，才能报销。

用到的概率可能不高，但这正是抵御大风险的思路。

7、医疗险中，一般不报特需部、国际部等高级病房。

除了对医院类型有要求，大部分医疗险对病房类型也有要求。特需部、国际部这种高级病房，通常是不报的。

8、医疗险中，既往症不赔。

这个情况有点复杂，拿女性常见的“乳腺增生”举例。

如果之前体检查出有乳腺增生，但符合健康告知要求，就可以正常购买。只是将来为了治疗乳腺增生而住院，这算既往症，费用不报销。

但可以放心的是，将来万一患上乳腺癌，这和乳腺增生不算一个症状，依然要赔。

另一种情况，不符合健康告知，并给出“乳腺疾病除外”的核保结果，那就不一样了。

不只乳腺增生的治疗不报销，以后所有的乳腺疾病治疗都不报销。

9、等待期出险，都不赔。

这点对所有保险来说都是如此，本质上也是为了防止骗保。

通常重疾险的等待期是90天或180天，医疗险的等待期是30天。

所以提醒一下各位，如果没什么不舒服，尽量不要在等待期去体检。

即便等待期后去医院看病，和医生说病史的时候，也要留意下医生怎么写病例。

要是医生大笔一挥已有3年病史，那将来理赔可就麻烦了……这种案例不是没有。

10、如实健康告知，不把希望寄托在“两年不可抗辩期”。

所谓“不可抗辩”条款，可以避免由于疏忽，导致的一些事项没有如实告知。只要过了两年不可抗辩期，保险公司没有提出异议，那么将来不能以此为由拒赔。

但这其实只是最大诚信原则的一个补充，只有在双方都尽到诚信义务的前提下，才能相互理解退让。

要是一开始就已查出疾病，故意隐瞒，抱着“熬过两年就赔”的心态，那么其实很难拿到理赔。

千万不要怀疑保险公司的调查能力。

其实，每份保险什么情况能赔、什么情况不能赔，条款都写得很清楚，和保险公司品牌大不大、价格贵不贵、你认不认识熟人，都没有关系。

希望大家可以买得明白，看懂理赔，但永远用不到理赔~

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