从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

今天和大家聊点理赔的事。

大白一个朋友最近做了一次门诊险理赔。保险是公司团险自带的,不是朋友自己掏钱买的。

一开始,朋友嫌理赔麻烦,想着300多块钱,自费就行了。

但周末闲来无事,去看了下理赔流程,发现只要上传资料就行了,刚好病例、发票都还留着,就花几分钟处理了下。

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

没想到周一保险公司打电话过来说,可以结案,周二理赔金就打到卡里了。

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

前后也就一周。朋友也有点小惊讶。

后来她把这事告诉我了,大白的第一想法是:幸亏朋友的重疾、寿险都买了。

不然……

可能就留下后患了。

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

01

一直以来,大白都不推荐大家购买门诊险。

一是门诊险能够报销的,也就小额医疗费用,社保就可以搞定,即使社保不能报销,自己也负担得起;

二是门诊险容易出险,又挣不到什么钱,保险公司其实不爱推,导致可选择的好产品并不多;

三是如果以后有投保重疾、寿险的预期,像门诊险这样,小的一年期保险,既不要随随便便买,更不要随随便便理赔。

这不是说保险本身不好,而是理赔后,有可能会影响后面更重要的重疾、寿险的投保。

怎么理解呢?

买过重疾险、寿险的朋友就知道,在投保前,是需要填健康告知的。

其中一条,就是询问“是否提交过人身保险理赔申请?”

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

某重疾险的健康告知

这里的“理赔”,不是指在这家保险公司是否理赔过,而是指所有的保险公司。

为什么有过理赔经历,重疾险、寿险就不好买了?是不是对投保人不太公平?

说实话,还真不能全怪保险公司。

因为重疾险属于健康险,保额又高,理论上,保险公司是要求“标准体”才能投保的。

所谓“标准体”,是指被保人的健康状况符合《生命表》的基本范畴。翻译下就是:身体没啥大毛病的人。

如果是标准体,保监会规定,保险公司承保时,既不能附加条件,也不能调整保费。

但如果是非标准体,保险公司就另当别论了。

结果通常会有两种:

一种是要求核保,核保通过后才会承保。

要注意的是,即使承保,也分正常承保、加费承保、延期承保、以及特别约定(单项免责)。

另一种就比较惨了,被拒保,如果投保时涉嫌有意隐瞒,出险后甚至会被拒赔。

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

02

问题是,保险公司是如何知道我们是不是非标准体的?

首先是我们主动告知,健康告知就是一次“坦白”的机会。

问题是,健康告知涵盖的范围是有限的,为照顾用户的购买体验,保险公司通常是把最核心的风险列上去。

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

某重疾险的健康告知,疾病列得再多,也是有限的

这就难免有疏漏了。

加上每个人对条款的理解也不同,为防范被钻空子,结合被保人的历史理赔记录,相当于多了一道防范。

也就是说,虽然理赔过,并不等于就是非标准体了——事实上,为防止误伤无辜,保险公司在健康告知中,也会明确列明,因为哪些情况申请过理赔,是不会影响投保的。

但理赔过,至少说明,这个人的风险可能会比其他人要高(比如职业骗保的)。保险公司在商言商,为此慎重一点,并不为过。

其次,在我们申请理赔时,保险公司通常会进行调查,保单额度越大,调查的就越仔细。

它们大费周章的目的,主要是要确认被保人是否如实告知,是否属于除外责任。

而调查的范围,除了会和被保人进行多次的面对面访谈,至少还包括医院、社保、同业(其他保险公司)。

很多人也问过大白,保险公司是不是能拿到我们在医院和社保卡里的记录?

能,当然能……

即使保险公司拿不到,它们也会委托专业的第三方调查机构,而调查机构是能拿到这些数据的。

所以,如果你曾经因为突发心梗住过院,或在门诊拿过降高血压的药,在保险公司眼里,都属于既往病史了。

这也是为啥一些重疾险、寿险会在健康告知中询问“5年内有住院或2年内有门诊就诊?”

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

某寿险的健康告知

千万别误会!

大白说这些,不是要告诉大家,为了买保险,就都不要去医院看病了(保险只是一种风险规划的手段,并非万能,最重要的还是身体的健康),或者投保时有意隐瞒。

而是想提醒大家,在投保重疾险、寿险时,真有问题,要么如实告知,要么申请预核保。

虽然坦白并不一定会从宽处理——事实上,中国保险是宽进严出,也就是说,投保可能挺容易,但理赔时,任何一点隐患都有可能成为保险公司拒赔的理由。这对我们来说,无疑非常不公平。

那我们能做什么呢?只能尽量不主动留把柄给保险公司。

这也是为啥保险公司要去调取其他保险公司的数据库了,因为保险公司是会共享“黑名单”的,甚至一些核保、理赔的关键数据也会分享。

所以,如果你有买重疾险、寿险的计划。

那么在此之前,最好不要因为一些小的、短期的保险和保险公司发生纠纷,否则有可能影响你的投保。

当然,影响投保,不是说保险公司一定会拒保或拒赔,但确实会带来很多麻烦,比如需要先做个全身体检,或要提供一大堆证明材料……

也很心累的好么!

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

03

针对短期险,大白也多说几句。

所谓的“短期险”,是指保险期间在1年及1年以下,而且不含有保证续保条款的保险。

常见的医疗险、意外险,大部分都是一年一续保的,属于很典型的短期险。

其优势是保费便宜,可选的产品多。

不足是,短期险不保证续保,即今年能买到,但明年或未来某一年就可能买不到了。

原因有很多,常见的:

1、投保人申请理赔了,而且还是不小的病,比如突发心肌梗塞

这就是非健康体了,由于签的是1年期合同,保险公司正常理赔后,下一年度不让买了。在商言商,也是没有任何问题的。

2、投保年龄不符合要求,比如规定最高60岁可投保,那60岁+肯定是不能买了

大白也发现过,一些产品,保险公司会悄悄调低其年龄上限,原因很简单,老年人赔付的机率比年轻人高多了,成本hold不住啊。

3、产品停售了,想买也买不了了

有人可能想说了,不是有些短期险,会承诺“不因被保人健康状况变化,或申请过理赔,而不续保或单独调整保费吗?”

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

某医疗险关于“续保”的说明

确实有啊。但大家如果仔细研究下,会发现条款中,还有一条叫“保险费率调整”。

说法通常是这样的:

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

某医疗险关于“保险费率调整”的说明

翻译下就是:如果你年龄大了,或者我们觉得保费定得太低,再卖下去,要赔的裤衩都不剩了,我们是有权利调整保费的。已经买了的,不用管。但如果你下一年度想接着买,就得接受新保费,否则对不起,不卖给你了。

听着有点“店大欺客”,但因为一款医疗险把公司搞垮的,确实不是没有先例。

所以,除非是哪个保险公司不想活了,不然是不会保证不调整费率的。

即使保险公司“犯傻”,保监会也不会批准同意的啊。

从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”

04

说了这么多,有人会问了,那难道短期险,像医疗险、意外险,都不能买,也不能理赔了吗?

当然不是。

以下几种情况,该买的还是得买,该理赔的还是得理赔。

1、已经买了重疾险、寿险等长期保障的,再补充一两款短期险,用于加强特定时期或特定方面的保障;

2、没有入医保的(如小孩、老人),是可以投保医疗险、意外险的。当然,能优先买重疾险的,务必先买上,这样,才更踏实;

3、预算不足,先买一年期消费型险种作为过渡的;

如果长期险还没来得及买,就在短期险的保障期间出险了,那就照常理赔吧,不能因为可能买不到重疾险了,就放弃自己的合法权益。

真的买不到了,也别慌,努力挣钱或理财,建立一笔专项的储蓄金,一样扛得住人生的风险。

最后再总结一下:

1、门诊险是不推荐大家购买的,保险是用来转移核心风险的,小风险自留就可以了;

2、有买重疾险、寿险的计划,一是短期险不要随便去理赔,二是投保时最好如实告知,前者会影响投保,后者会影响理赔;

3、短期险搭配长期险,保障会更全;

4、短期险即使承诺续保,保险公司也绝不会保证不调整费率,购买前,要有这个心理预期。

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