医疗险理赔，不知道这些事就踩坑了

上节课我们讲了医疗险保什么以及医疗险是否能叠加理赔。今天我们就来看看在购买医疗险前，如何判断一款医疗险能赔多少？下面详细讲解医疗险理赔的主要影响因素。

1. 保额

医疗险的保额是指最高累计能报销的金额，也就是说你最多可以从保险公司手中拿到的钱。

医疗险的保额在1~600万不等，保额越高，意味着向保险公司转移的风险越多，自己所需要承担的越少。

那保额是越高越好吗？也不是。

对于普通医疗险来说，当保险费率固定时，更高的保额意味着你需要支出更多的保费；对于百万医疗险来说，特别高的保额其实用不到，就算是得了重病，一年的治疗费用，一两百万的保额基本都能覆盖。一年期百万医疗险的五六百万保额，更多是保险公司营销的噱头，实际意义不大。

所以，在选择保额时要根据自身所需，不要盲目追求高保额，当然如果经济条件允许，选择多少保额都是可以的。

2. 免赔额

免赔额相当于需要自己承担的部分，超过免赔额的费用保险公司才会进行报销。

对于两款差不多的保险产品，一般情况我们都会选择低免赔额的，因为这意味着自己只需要承担较低的治疗费。

但有时候低免赔额不一定是最优选。

从整个保险市场来看，正是由于保险公司设置了免赔额，来降低自身的赔付率，才能推出几百元就能买到的上百万保额的百万医疗险，毕竟羊毛出在羊身上。如果所有医疗险都是0免赔，那保费自然不会低。

3. 报销范围和报销比例

我们知道国家医保详细规定了哪些药品、项目是可以报销，哪些是不能报销。

商业保险也和医保一样，存在报销范围，而且商业保险的保险范围往往以社保作为依据。

医保目录范围：只有在医保目录范围内的才能报销，目录外的药品器材无法报销；

不限医保目录：就算不在医保范围内，都是可以报销的。

除了报销范围，还要看报销比例，有的是100%报销，有的是70%报销，差别很大。

4. 合理范围内费用

“只有必须且合理的费用才能报销。”这句话往往出现在保险条款中。

从上图中可以看到，是否为“必须且合理的住院医疗费用”取决于以下几个关键点：

1）所报销费用是否与接受医疗服务所在地的平均费用相当？

比如都是骨折住院，一般也就1万元左右，您却报销10万元，那肯定不行。

2）是否是治疗必须的项目？

比如你本来因为肾结石住院治疗的，结果还想顺带着把甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了，这明显就属于非治疗必须项目。

3）是否符合安全、足量治疗的原则？

是否安全足量自然是由医生来定义，如果医生明明只开了一个疗程的用药，结果你却觉得反正都是报销的东西，干脆多拿点说不定以后还能给家人用，硬生生拿了3个疗程要去报销。这……您还真是个机灵鬼。

4）是否是医生开具的处方药？

医生开具的处方药肯定能报，但如果你拿隔壁初中还没毕业的老李给你开的包治百病“大力丸”去报销，那保险公司肯定是不鸟你的。

5）是否是非试验性的、非研究性的项目？

如果是试验性的项目，很多本就是免费的，而且试验中的药品根本没法评估，自然也就缺乏理赔的依据。

简单来说，对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻，如果不是变着法儿想通过保险去占保险公司的便宜，那么这点大可不必太担心。

看到这儿，有些用户可能就要犯嘀咕啦“我既然买了保险那就可以报销，为什么我不实用最好的药品和器材呢？否则花钱买保险有什么意义”。

但是如果从保险公司的角度来看，国产药品就可以满足时，为什么一定要用进口的呢？如果所有用户都使用进口高端的药品器材，那每个人所交的保费就又要提升一大截了。

为尽量避免纠纷，建议主治医师来帮助判断，医生认为合理的，基本都是可以的。

5. 责任免除部分

免除责任一般出都会在保险条款中展现，用以明确被保险人哪些情况或者行为导致的出险，保险公司是不赔的。如下图：

从上图我们不难看出，责任免除部分一般约定的是一些非正常化的行为（如：犯罪）或者是非常态化的行为（如：蹦极等极限运动）。

如果从事一些高危职业想投保的话，建议先看清想要保障的内容是否在免除责任内，以免发生危险也不能获得赔偿。

写在最后

现在分享一个实际理赔的案例，方便更好地理解医疗险理赔需要注意的地方。

总的来说，影响理赔的各个名词，在未出险之前可能不会引起太多的注意，但是一旦出险这些简单的几个字决定着你能从保险公司获赔多少，所以在购买前尽量要了解清楚这些细节。