保险补习班 :医疗险理赔,不知道这些事就踩坑了

上节课我们讲了医疗险保什么以及医疗险是否能叠加理赔。今天我们就来看看在购买医疗险前,如何判断一款医疗险能赔多少?下面详细讲解医疗险理赔的主要影响因素

 

1. 保额

医疗险的保额是指最高累计能报销的金额,也就是说你最多可以从保险公司手中拿到的钱。

医疗险的保额在1~600万不等,保额越高,意味着向保险公司转移的风险越多,自己所需要承担的越少。

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那保额是越高越好吗?也不是。

对于普通医疗险来说,当保险费率固定时,更高的保额意味着你需要支出更多的保费;对于百万医疗险来说,特别高的保额其实用不到,就算是得了重病,一年的治疗费用,一两百万的保额基本都能覆盖。一年期百万医疗险的五六百万保额,更多是保险公司营销的噱头,实际意义不大。

所以,在选择保额时要根据自身所需,不要盲目追求高保额,当然如果经济条件允许,选择多少保额都是可以的。

 

2. 免赔额

免赔额相当于需要自己承担的部分超过免赔额的费用保险公司才会进行报销。

对于两款差不多的保险产品,一般情况我们都会选择低免赔额的,因为这意味着自己只需要承担较低的治疗费。

但有时候低免赔额不一定是最优选

从整个保险市场来看,正是由于保险公司设置了免赔额,来降低自身的赔付率,才能推出几百元就能买到的上百万保额的百万医疗险,毕竟羊毛出在羊身上。如果所有医疗险都是0免赔,那保费自然不会低。


3. 报销范围和报销比例

我们知道国家医保详细规定了哪些药品、项目是可以报销,哪些是不能报销。

商业保险也和医保一样,存在报销范围,而且商业保险的保险范围往往以社保作为依据。

医保目录范围:只有在医保目录范围内的才能报销,目录外的药品器材无法报销;

不限医保目录:就算不在医保范围内,都是可以报销的。

除了报销范围,还要看报销比例,有的是100%报销,有的是70%报销,差别很大。

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4. 合理范围内费用

只有必须且合理的费用才能报销。”这句话往往出现在保险条款中。

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从上图中可以看到,是否为“必须且合理的住院医疗费用”取决于以下几个关键点:

1)所报销费用是否与接受医疗服务所在地的平均费用相当?

比如都是骨折住院,一般也就1万元左右,您却报销10万元,那肯定不行。

2)是否是治疗必须的项目?

比如你本来因为肾结石住院治疗的,结果还想顺带着把甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了,这明显就属于非治疗必须项目。

3)是否符合安全、足量治疗的原则?

是否安全足量自然是由医生来定义,如果医生明明只开了一个疗程的用药,结果你却觉得反正都是报销的东西,干脆多拿点说不定以后还能给家人用,硬生生拿了3个疗程要去报销。这……您还真是个机灵鬼。

4)是否是医生开具的处方药?

医生开具的处方药肯定能报,但如果你拿隔壁初中还没毕业的老李给你开的包治百病“大力丸”去报销,那保险公司肯定是不鸟你的。

5)是否是非试验性的、非研究性的项目?

如果是试验性的项目,很多本就是免费的,而且试验中的药品根本没法评估,自然也就缺乏理赔的依据。


简单来说,对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻,如果不是变着法儿想通过保险去占保险公司的便宜,那么这点大可不必太担心

看到这儿,有些用户可能就要犯嘀咕啦“我既然买了保险那就可以报销,为什么我不实用最好的药品和器材呢?否则花钱买保险有什么意义”。

但是如果从保险公司的角度来看,国产药品就可以满足时,为什么一定要用进口的呢?如果所有用户都使用进口高端的药品器材,那每个人所交的保费就又要提升一大截了。

为尽量避免纠纷,建议主治医师来帮助判断,医生认为合理的,基本都是可以的。

 

5. 责任免除部分

免除责任一般出都会在保险条款中展现,用以明确被保险人哪些情况或者行为导致的出险,保险公司是不赔的。如下图:

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从上图我们不难看出,责任免除部分一般约定的是一些非正常化的行为(如:犯罪)或者是非常态化的行为(如:蹦极等极限运动)。

如果从事一些高危职业想投保的话,建议先看清想要保障的内容是否在免除责任内,以免发生危险也不能获得赔偿。

 

写在最后

现在分享一个实际理赔的案例,方便更好地理解医疗险理赔需要注意的地方。

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总的来说,影响理赔的各个名词,在未出险之前可能不会引起太多的注意,但是一旦出险这些简单的几个字决定着你能从保险公司获赔多少,所以在购买前尽量要了解清楚这些细节。

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