医保卡外借过,还能不能买保险?会影响保险理赔吗?

医保卡外借过,还能不能买保险?会影响保险理赔吗?

最近,大白一个客户,因为医保卡借给家人买过药,加上其他一些问题,被保险公司拒保了。

日常写保险时,也有很多小伙伴会来咨询:

医保卡外借过,现在要投保了,要不要告知?如实说了,被拒保怎么办?不说,以后理赔,是不是赔不了?

看来大家的困惑还真不少,今天大白就来详细聊一聊这个话题。

医保卡外借过,还能不能买保险?会影响保险理赔吗?

01、医保卡外借,为何可能被拒保?

如果你的医保卡外借过,买商业保险时,受影响的,主要是核保和理赔。

先说核保。

虽然买保险时,健康告知不会询问你医保卡外借的问题,但会询问你是否有严重既往病史及现病史。

如果你的医保卡显示你曾经因为突发心梗住过院,或在门诊拿过降高血压的药,即使你解释这是外借医保卡别人留下的记录,不是你的,在保险公司眼里,都属于“你的”既往病史。

由于涉及道德风险——有带病投保、骗保的可能,风控严格的保险公司,会直接拒保。

像香港保险,对于借用社保卡,处理起来就很严格,部分保险公司一律拒保或将保单作废,例如保诚。

不那么严格、又提供核保渠道的,一般会要求你如实告知医保卡的使用情况,再附上近一年或三年的体检报告,来决定是否承保:

(1)如果你的医保卡只是借给家人买买感冒药等常见的非处方药,体检也显示你身体健康,那一般影响不大。

(2)如果是以下三种情况,就会比较麻烦👇👇

①买的是治疗高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的药;

②医保卡记录中有涉及到健康告知的疾病,比如萎缩性胃炎、肾炎;

③医保卡外借给别人看病(较严重的疾病)或住院;

就大白了解到的,上述三种情况,结果大概率不会太乐观,或者你需要根据保险公司的要求,提供更多资料来证明这些记录不是你自己的。

比如找医生开证明,或去保险公司指定的体检机构做个全身体检(更严格的,还会要求当地分支机构的工作人员陪同体检),证明你确实没有刷卡药品方面的疾病。

若能自证清白,一般可以承保。

不过,高血压、糖尿病因为可以通过药品控制,比如吃降压药将血压压低,而高血压、糖尿病又会引发心脏疾病、脑血管疾病这样的大病,出于风险考虑,被拒保的可能性很大。

大白就碰到过这样的客户,因为医保卡被亲人拿去买过高血压的药,差点被保险公司拒保,幸好那段期间,她怀孕了,妊娠期及分娩时的检查报告也显示她确实没有高血压,最终还是正常承保。

但这样的案例非常少见,不具有任何代表性。

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02、医保卡外借过,凭啥保险公司拒赔?

其实被拒保还算好的,至少你知道发生了什么情况,最要命的,是你以为有保险兜底了,理赔的时候却被拒赔。

《从一次门诊险理赔经历,说说“为啥短期险不要随便理赔?”》一文中,大白写过:"中国保险是宽进严出,即投保可能挺容易,但理赔时,任何一点隐患都有可能成为保险公司拒赔的理由。"

尤其是像重疾险这类的大额保单,保险公司通常会进行调查,它们大费周章的目的,主要是要确认被保人是否如实告知,是否属于除外责任。

而调查的范围,除了会和被保人进行多次的面对面访谈,至少还包括医院、社保、同业(其他保险公司)。

很多人也问过大白,保险公司是不是能拿到我们在医院和社保卡里的记录?

能,当然能……

即使保险公司拿不到,它们也会委托专业的第三方调查机构,而调查机构是能拿到这些数据的。

如果他们真查到了你医保卡里有与风险事故直接相关的记录,比如你因肝癌申请理赔,然后保险公司发现你其实有肝炎病史,对你后期理赔一定会产生不利影响。

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03、外借医保卡属于违法

不仅保险公司对医保卡外借的容忍度非常低,就《社会保险法》而言,外借医保卡也属于违法行为。

道理很简单,医保统筹基金里的钱是广大参保人的钱,外借医保卡,等同于让没有医保的人无偿享受医保的待遇,在国家看来,其性质等同于骗保。

《社会保险法》第八十八条就明确规定👇

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

此外,各地社保局也明令禁止医保卡外借👇

《深圳市社会医疗保险办法》就规定,参保人不得将医保卡借给他人使用,否则,社保局可暂停参保者3个月至6个月的医疗保险待遇。暂停期间,参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

《上海市基本医疗保险监督管理办法》则规定:“参保人员不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用,否则将被处以退回违规费用、警告、100元以上1万元以下罚款。”

因此,建议小伙伴们不要因为人情,或一点蝇头小利就将社保卡借与他人。

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04、医保卡余额,可以这样用

有人可能会吐槽,医保卡个人账户里的钱都是我自己的,凭啥我不能决定怎么用?

Ps:仅城镇职工医保才有个人账户,居民医保,包括城镇居民医保和新农合,均无个人账户,只有统筹账户。

国家已经在解决这个问题,像深圳、广州、杭州等城市,目前政策上已经允许用医保卡的个人账户金额为家人买药。

以深圳为例,只要关联深圳医保家庭账户后,个人账户就可以授权给其一个或多个家庭成员使用,有三种方法可以绑定👇

1、各区社保分局医疗保险窗口申请办理;

2、在医院医保办(或社康)办理;

3、社保局官网办理

要提醒的是,将家人纳入参保人关联必须满足两个条件👇

第一,虽然参保范围是“家庭所有成员”,包括父母、配偶、子女等,但这些家庭成员必须是已参加了深圳医保的参保人;

第二,基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%。以2016年为例,如果参保的是一档,那医保个人账户的余额需超过4051.8元才可以。

此外医保卡余额,也可以用来购买商业保险和健身消费👇👇

像深圳,医保个人账户余额在超过4051.8元的,社保局可以统一为参保人购买重大疾病保险。

像上海,可以使用个人账户的结余资金,向保险公司申请购买商业医疗保险专属产品,一款是住院自费费用补偿医疗保险,一款是改进型重大疾病保险。

像山东、重庆、江苏等,职工本人可以使用医保个人账户余额,在健身馆开展健身活动。但不得用于购买食品、衣物、健身器械或套取现金等。

医保卡外借过,还能不能买保险?会影响保险理赔吗?

大白小结:

1、医保卡尽量不要外借,目前个人账户余额的使用,国家也在放宽;

2、已经外借过,记得如实告知,如果是自己无法确定是否要告知的疾病,可以找专业的保险顾问进行把关。

当然,如实告知也要适度,过度告知,同样会影响投保,感兴趣的朋友,可以看看《健康告知没填对,数万保费可能打水漂》

如果大家对于医保卡外借还有其他疑问,可以在留言区向大白提问。

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