一位妈妈关于「保险理赔」的担忧

最近深蓝君遇到一个案例,一位母亲为孩子投保百万医疗险,宝宝不幸罹患血友病,花费不少的医疗费,担心保险公司不赔。

不幸确诊遗传性疾病已经令人揪心,可当知道遗传性疾病不在保险理赔范围时,更让人难以接受。

今天我们就来聊聊先天性疾病和遗传性疾病保险免责的问题,看看到底哪些保险赔,哪些不会赔?

主要内容如下:

  • 先天性疾病和遗传性疾病,这些要知道

  • 重疾险真的不赔吗,哪些可以赔?

  • 关于保险理赔,这是我的一些思考

一、先天病遗传病,要知道这些

目前重疾险、以及绝大部分医疗险,对先天性疾病和遗传性疾病都是免责处理的,也就是说患有先天性疾病和遗传性疾病保险不会赔。

一位妈妈关于「保险理赔」的担忧

某百万医疗险责任免除:

(2)遗传性疾病(见7.20),先天性畸形、变形或染色体异常(见7.21)引起的医疗费用;

普通人对先天病、遗传病的了解并不多,那先天性疾病和遗传性疾病,到底都有哪些?

  • 先天性疾病:通常被描述为:先天性畸形、变形、染色体异常、胎儿畸形等,这些描述都指向同一个名词:出生缺陷。

表现可以是内在缺陷疾病,或者是外观残缺。一出生就有,但发现可能有早有晚。目前我国发生率较高的出生缺陷是:先天性心脏病、多指(趾)、唇腭裂、神经管畸形和脑积水。

  • 遗传性疾病:是由父母的遗传物质决定,可能发病,也可能不发病,可能出生时发病,也可能在以后某个时间发病。大多数的遗传疾病都非常罕见的。

为此深蓝君查了很多资料,对这两类疾病进行对比分析:

一位妈妈关于「保险理赔」的担忧

从高危因素看,出生缺陷是可以预防或减少的,而有家族病史或遗传病基因携带者,遗传病发病率会比普通人高。

先天性疾病和遗传性疾病不是一回事,不过在现实中,这两种疾病经常被放在一起对待。

2018年5月,国家公布了第一批罕见病目录,一共121种,其中大部分是遗传性疾病,或被认为与遗传相关。比如:先天性肌无力综合征、血友病、成骨不全症、苯丙酮尿症、视网膜母细胞瘤、脊髓小脑性共济失调等。

从2017年初,国家妇幼司和出生缺陷干预救助基金会,启动了先天性结构畸形救助项目,包括先天性脑积水、手、膝、喉、气管、食管、肺、膀胱和尿道先天性变形/畸形、囊性肾病、腭裂、唇裂等。

先天性疾病一般是出生发病,较容易发现,对买保险来说,争议不大。

而遗传性疾病有些是出生的时候没有,出生后很多年才发病,对于大部分人来说,由于缺乏足够了解,可能理赔受阻,就会非常惊讶与不解。

二、 先天病遗传病,医疗险不赔?

开头提到的血友病理赔受阻风波,保险公司的理由是血友病属于遗传性疾病,而遗传性疾病明确写在这款医疗保险责任免除中。

血友病是一种遗传性凝血功能障碍疾病,属于X染色体隐性遗传疾病,甲型血友病的发病率约为五千至一万分之一,乙型血友病约为四万分之一。

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患者家属对理赔受阻的不满主要有三条,具体如下:

  • 没有违背如实告知:用户投保时并不知道遗传病,没有违背如实告知;

  • 缩小保险责任:某公司违背“保险姓保”理念,刻意缩小保险责任,谋取利润;

  • 未列名具体病种:保险条款免责定义笼统模糊,未具体罗列遗传性疾病的疾病名称;

老实说这三条都没说错,句句在理。但是保险公司也很快给出了回复,该条款符合行业通用规则,具体如下:

  • 行业惯例: 符合中保协统编教材对于医疗险的责任免除,市场上同类产品均免除遗传性疾病

  • 公平普惠:限定部分责任范围,能够实现保费普惠,防止逆选择,维护消费者公平

保险公司的回复也是事实,同一件事,不同的立场观点的确差异很大。

为此深蓝君特意查阅了二十几款医疗险,整理其中六款常见的,免责条款汇总如下:

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从对比表可以看到,绝大多数医疗险都是除外遗传性疾病的,只有极个别医疗险没有除外遗传性疾病,但是先天性疾病仍是免责的。

所以只要购买医疗险,那么就会遇到先天性疾病和遗传性疾病免责,这就是目前的实际情况。

三、 先天病遗传病,重疾险赔吗?

上面我们看到了医疗险的免责条款,也许大家会好奇,重疾险先天性疾病、遗传性疾病免责吗?

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深蓝君同样选择了市面上具有代表性的产品来对比,具体产品条款如下:

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可以看到,各类型的重疾险,在责任免除部分都是对遗传性疾病、先天性疾病免责的。

但随着深蓝君看条款的深入,我也看到一些病种虽然属于遗传性疾病,但是仍然还是保的,所以重疾险并不是一刀切免除所有遗传性疾病。

比如血友病我发现有两款就是保的,条款如下:

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根据十多款产品条款的分析,深蓝君把这些仍然在保障范围内的病种,按照我的理解进行了分类:

  • 遗传性疾病:肌营养不良、脊髓性肌萎缩、肾髓质囊性病、肝豆状核变性(Wilson病)、艾森门格综合征、成骨不全症第三型、脊髓小脑变性症、血友病;

  • 遗传与环境共同影响:斯蒂尔病、类风湿性关节炎、严重哮喘;

  • 被认为与遗传相关:再生障碍性贫血、原发性心肌病、自身免疫性疾病;

  • 遗传易感性:狼疮肾炎、克罗恩病(克隆病);

另外深蓝君也电话了某保险公司,虽然神经母细胞瘤属于癌症一种,通常认为和遗传有关,但是也没直接证据就是遗传性疾病,所以保险公司在理赔中,都是会赔付的。

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1、这两种疾病,为何会免责?

我们知道保险定价是精算出来的,由风险发生的概率和大小决定。

目前仅由单基因缺陷引起的人类疾病就超过6000种,其他还有多个基因组异常、基因异常结合环境因素导致的疾病,还有未知的领域。

如果把遗传病、先天病全部承保在责任范围内,每个人交的保费远不止现在的几百元、几千元了。

2、逆选择比较严重:

另外遗传病基因携带者及其后代,发病率明显高于普通人群,所以在投保的时候会存在非常明显的逆选择,而这部分的风险成本被转嫁到了普通人群身上。

这可能就是深蓝君了解到的,先天性疾病和遗传性疾病被免责的原因。

四、担心被免责,应该如何应对?

说到这里,有的朋友可能会恐慌,买了保险不赔,那可怎么办,应该如何应对?

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这里深蓝君给你几个意见,可以应对你的焦虑:

1、保险是一个组合:

一个周全的保障方案是一个组合,由重疾险、医疗险、定期寿险、意外险组成,不同的保险有不同的作用,另外国家医保一定要有:

以重型β地中海贫血为例,这是一种非常难治愈的遗传性疾病。某小朋友10个月大时确诊,目前已经10岁,孩子每个月都靠输血和打排铁药针来维持生命,九年来,医保都是可以报销一部分的。

从2010年开始,我国政府将先天性心脏病、血友病、苯丙酮尿症、尿道下裂、唇腭裂等疾病的治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范畴,报销比例越来越高。

2、重疾险应该怎么选?

保险行业协会对25种高发重疾进行了统一的定义,无论是定义、理赔条件都是一样的,各家公司没有差异。而这25种疾病,已经占重疾理赔病种的95%以上。

其余5%的病种,无论是疾病定义、合同书写、还是理赔条件,各家公司都存在一定的差异。

所以我们在挑选产品时,要根据自己的需求和偏好来选择,比如担心自己患有糖尿病,那么可以找一些糖尿病理赔宽松的产品。一定要结合自己的需求来,不能简单的粗暴的拿一个病种大作文章,说谁好谁不好。

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3、关于保险理赔:

关于保险理赔,实际上深蓝君有很多文章了,保险是非常严谨的金融产品,什么能赔,什么不能赔,都已经写在保险合同当中。

五、写在最后:

为人父母是让人喜悦的,宝宝能够健康地来到父母身边,也很不容易。或许一个基因拷贝错误,就会影响整个家庭的正常生活。

深蓝君自己也有宝宝,你的焦虑我都懂。从务实的角度,我建议大家组好基础保障,没必要过分纠结。

一些可控的因素可人为干预,比如孕前检查、产检、新生儿筛查。一些目前不可控的因素,由于发生率太低,过分纠结可能实际意义不大。

人类的医学知识是有限的,但科学的发展是无限的,我们不妨乐观积极一些。

如果觉得文章有用,欢迎转发给有需要的亲朋好友。

父母的爱就是最好的治愈。 :)


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