看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?

看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?

保险需要长期缴费,并且这种商品看不见摸不着,所以很多消费者对保险的理赔就会有很多的担心。

关于保险理赔,我们已经写过不少文章,深蓝君比较详细地介绍了保险理赔的流程、理赔原则、以及常见的问题。

今天深蓝君就通过三个保险拒赔的诉讼案件,侧面再来看一下保险理赔的问题,具体内容如下:

1)这几种现象虽然危险,但是很常见!

2)3个保险拒赔诉讼案例分析,到底怎么赔?

3)关于不可抗辩条款,你需要知道这么多

一、国内保险的现状:

我国人口众多,大多数人不具备基本的金融知识,而且很多欠发达地区对保险的认识也特别的肤浅。

在讲保险诉讼案件之前,深蓝君不得不分享一下目前国内的基本情况,下面3种情况并不罕见:

看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?

1、健康告知全填否:

深蓝君每月都会在后台收到类似用户的反馈,在投保时,用户被告知“只要没有住过院,健康告知全填否”,深蓝君没办法统计这种情况有多少,但是我敢说这种情况一定是存在的。

2、消费者和销售人员都不专业

由于国人普遍对金融常识了解较少,加上保险销售从业门槛很低,所以很多人在买完一份保险后,可能并不知道具体保险保了什么,而卖保险的人也同样对保险合同知之甚少。

很多刚入职的业务员,只是背了几天的话术,就开始销售了。很多消费者具体合同条款也懒得看,对保险也并不重视。

3、保险合同晦涩难懂

保险合同综合了金融、医学、法律的内容,就算是有大学本科学历,想零基础看懂保险合同也是挺难的。

同样深蓝君遇到个别医生,在看保险健康告知部分也比较吃力,还有很多不确定的地方,并且和深蓝君私下吐槽交流。

看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?

在这种情况下,深蓝君觉得09年保险法修改生效的两年不可抗辩条款,是非常适合中国国情的,很好的促进了保险市场的繁荣,保护了投保人的利益。

二、3个关于带病投保的官司:

今天深蓝君就带来3个保险拒赔的判决案件,通过案件的分析,帮助大家消除对理赔的恐慌。

看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?

案例1: (2015)深福法民一初字第366号

案件回放:

A先生2011年1月7日投保重疾险;

2014年9月确诊淋巴瘤(癌症);

2014年10月收到拒赔通知书,理由是投保前未做如实告知,确诊疾病非首次确诊。

拒赔原因:

A先生在投保前,自2010年7月开始就连续五次由于同一癌症接受化疗,并未如实告知,且所患癌症并非首次确诊。

法院判决:

支持保险公司胜诉。 本案案件受理费1950元,由投保人负担。

这种情况就属于典型的带病投保,在投保前已经患有癌症,就算过了2年的时间,保险公司同样是可以拒赔的。

不可抗辩条款以最大诚信原则为基础,本案原告在投保时存在蓄意不实告知,违反了最大诚信原则,不适用不可抗辩条款。

如果这种情况仍然适用不可抗辩条款,那么无异于鼓励投保人的欺诈行为,不利于行业的稳定发展,所以拒赔是非常合理的,深蓝君也是完全赞同这一点。

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案件2:(2014)川民初字第02957号

案件回放:

W先生2012年6月27日投保重疾险;

2014年6月26日初步确诊直肠瘤,6月30日手术,10月申请理赔

2014年11月收到拒赔通知书并解除保险合同,理由是投保前未做如实告知。

拒赔原因:

W先生在投保前,已患有心绞痛、冠心病、高血压等疾病,未履行如实告知义务以致足以影响保险公司决定是否承保的事实。

法院判决:

保险公司支付W先生保险理赔金。

法院认为:

1、W先生已缴纳2年保费,保险公司已丧失单方解除合同的权利,对其辩称解除合同的意见本院不予支持。

2、保险公司辨称W先生带病投保,提交了病历复印件一份,但并未提供相应证据加以证明,并且W先生主张的病种与理赔的恶性肿瘤并非同一种疾病,所以法院对保险公司的辩解意见也不予支持。

深蓝君点评:

上面的案例就是一个典型的虽然未如实告知,但是由于保险法第16条两年不可抗辩条款的规定,顺利获得了理赔的案例。

保险公司没办法证明未如实告知的冠心病和直肠癌之间的因果关系,且已经过了2年,由于不可抗辩条款的规定,获得了理赔的案例。

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案例3:(2014)连商终字第00224号

案件回放:

2010年4月C先生投保某重疾险。

2010年12月,C先生在县人民医院因“发现肾功能不全八月余,气喘六小时”入院,诊断为慢性肾功能不全、心功能不全、高血压3级极高危。(投保时存在不如实告知),2011年1月C先生出院。

2011年4月18日(已过等待期),慢性肾功能不全(尿毒症期)。

2012年2月20日又因此病住院,出院时医院建议C先生每周透析3次。

2012年10月26日入院治疗诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。

2013年4月,C向保险公司申请保险理赔,保险公司于2013年5月14日作出不予理赔、不退保险费及解除双方保险合同的理赔决定。

简要回顾:

投保人并未如实告知肾功能不全、高血压病史多年带病投保,并且在过了等待期,投保后2年内三次住院治疗,入院诊断均为:慢性肾功能不全(尿毒症期),直到2012年10月,医院确诊患有慢性肾功能衰竭(尿毒症期),在过了2年后向保险公司申请理赔,保险公司拒赔,并且进行诉讼。

一审判决:

虽然C先生投保时未作如实告知,足以影响保险公司决定是否同意承保,保险公司有权在合同成立之日起二年内行使合同解除权。合同成立日期为2010年4月15日,保险公司于2013年5月14日作出解除合同的理赔决定也已超过二年期间,所以保险公司应当承担给付C先生保险金的责任。

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保险公司申诉

C先生在保险合同成立2年内已出现保险事故却恶意拖延至2年后申请理赔,应当拒赔。

法院认为:

保险合同中约定的保险事故即理赔重疾是:慢性肾功能衰竭(尿毒症期),且透析满90日以上。

慢性肾功能不全(尿毒症期)≠ 慢性肾功能衰竭(尿毒症期),应为肾功能疾病的两个不同病情阶段,C先生在投保前后患有的肾功能不全,并不是合同约定的保险事故。

保险公司主张慢性肾功能不全必然会病变为慢性肾功能衰竭,实质为同一疾病,但其未进一步证明该观点,就算是同一疾病,但合同约定达到90天肾透析的理赔条件,所以保险公司主C先生投保时已患有保险事故的观点法院不支持。

二审结果:

驳回上诉,维持原判,保险公司需要继续履行合同进行赔偿,案件受理费用1050元,由保险公司公司承担。

看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?

深蓝君点评:

这个案例非常复杂,投保人为医生,在投保时不仅没有如实告知,而且在投保 2 年内就进行了肾透析,虽然通过不可抗辩条款获得赔付,但是我们可以看到结果还是存在很多不确定性。

虽然最后法院判决赔了,但是深蓝君认为就算不赔,我也是完全支持的。保险公司赔付的钱,都是所有投保人的钱,如果大家都是这么干,势必违反了公平性原则,赔的钱都是所有人共同承担的。

为此深蓝君也和深圳擅长保险法律事务的汤律师进行了交流,以第三个案件为例:

如发生在一线城市,二审法院不会完全偏向消费者,因为法院认为消费者是具备一定知识和交易经验的(当投保人是医生时更应该有这种判断)。

所以也就往往不再在司法中将保险公司视为交易中绝对强势一方而予以施加更多义务。所以,能够预见的是,随着教育水平进步和经济发展,以后消费者在保险官司中被“偏袒”的情况将减弱。

所以第三个案件,建议大家看看就好,发生在别人身上的事情,未必能发生在我们身上。

三、深蓝君的观点:

就像开头提到的,目前国内销售人员素质良莠不齐,而很多投保人也没有基本的金融、医学知识来严肃对待投保这件事情。

看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?

所以不可抗辩条款的出现,是符合我们国家保险行业现状的,可以避免由自己疏忽大意导致一些事项未如实告知,只要过了两年不可抗辩期,保险公司没有提出异议的话,那么将来不能以此为拒赔理由了。

但两年不可抗辩条款,绝对不应该成为小部分人带病投保钻空子的理由,如果人人都是这样操作,那么保险公司在设计产品时可能会加强核保,甚至提高保费来作为应对的。

所以深蓝君的观点就是,购买保险一定要做好如实告知,强烈反对个别代理人提出的“只要没有住过院,健康告知可以全填否”的做法。

当罹患重疾时,需要投入很多的时间和精力,只有做好如实告知,才能顺利获得理赔。而不要心存侥幸,期望通过“不可抗辩条款”带病投保,而导致自己作茧自缚。

四、写在最后:

其实写这篇文章还是很纠结,深蓝君本来是想分享几个保险理赔诉讼的案例给大家,但是发现始终无法绕开“不可抗辩条款”。

上面的判决案例都是网上公开信息可以查到的,这也仅代表现阶段对类似案件判决的一些观点。

希望大家在了解不可抗辩条款维护自己权益的同时,也一定要做好如实告知的义务。

仅此而已。

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