理赔揭秘！保险公司真的什么都能查到？

理赔是所有人都关心的事，每天也有很多粉丝留言，大家都很好奇保险公司到底是如何进行理赔调查的？

比如自己的体检记录能查到吗？10 年前小县城医院的医疗记录能查到吗？会不会影响理赔？

基于以上疑问，今天深蓝君就和大家来聊一聊，关于保险理赔调查那些事。主要内容如下：

• 保险理赔，哪些情况下会严格调查？

• 理赔分析，保险公司是如何调查的？

• 保险公司理赔速度，有什么规定吗？

一、理赔时，哪些情况会严格调查？

不管是在网上还是线下投保，买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段，保险公司一般不会调查我们的医疗记录。

每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。

但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。

如果碰到以下 3 种情况，就会引起保险公司足够的重视，通常会调查比较严格：

1、投保时间过短

投保没过多久就来申请理赔，特别是一过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。

这种情况想想也能理解，几个月前交了几千块，现在就要合理合法拿走几十万，保险公司要排除骗保的嫌疑。

2、投保时间太集中

一个之前从来不买保险的人，突然在短时间内买了多份高额保险，尤其是带身故责任的保险，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔金额过大

对超过一定赔付金额的大案件，保险公司通常会采取特案特办的方式处理。尤其是在前 2 种情况同时存在的时候，保险公司还会从财务负债情况着手，去核查投保动机。

保险公司进行严格的调查，并不是想去刻意刁难某一个人，而是排除骗保的嫌疑，为公司减少风险。

二、案例分析，就医记录怎么查？

有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我们的同意，保险公司有资格查吗？

其实我们在我们投保的时候，已经授予了保险公司这个权利：

有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查，汇总如下：

• 医院：除了就诊医院以外，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查；

• 面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节的地方；

• 体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；

• 医保：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；

• 政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；

• 其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

下面深蓝君就通过 2 个真实案例，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程：

案例一：等待期内出险，拖延确诊

这是一个等待期出险的骗保案例，回放如下：

客户吴某，女，40 岁，工作单位为杭州**药业公司，住址为余杭区乔**村。

于 2008.10.25 投保某重疾险，保额 10 万，健康告知无异常，全为否。

于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“（左）乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。

保险公司调查过程：

1、查浙一医院：2009.2.3（等待期后）病历记载吴某半年前发现左乳有肿块，上个月在市四医院检查，B超显示左乳占位，拒绝住院，后至浙一医院就诊。

2、查市四医院：2009.1.22（等待期内）B超记录左乳占位，未见投保前记录。

3、走访客户：吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊，否认在其它医院就诊。

4、排查附近医院：居住地工作地附近其他医院，未见异常。

5、走访客户单位：杭州*药业有限公司，告之客户未体检过。

6、走访乔**村卫生服务站：查吴某的健康档案，无检查资料。

7、走访居住地附近**卫生院防保科：查**镇2008年度的妇女体检登记，未见有吴某检查记录。

8、走访**计生所：告知不保存妇女普检资料。

9、走访**村妇女主任：经查看吴某的计生手册，只有查环记录，未发现有乳房检查信息

简要回顾：

吴某保单购买时间不足 4 个月，刚过等待期就申请理赔，经调查后找出 2 条关键信息：

• 客户隐瞒等待期内就医情况

• 等待期出险拖延时间，等待期过后才就诊提供病理报告

调查结论：

客户为等待期出险，经协谈该案件最后以解约，全额退还保费结案。

深蓝君点评：

这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况，所以审核相对严格一些。

随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。

案例二：专业人士骗保

在之前的文章中，深蓝君讲过一个 790 万元的重疾险理赔案例：

案件回顾：

高先生是一名医生，在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。

高太太是保险公司的一名业务经理，由于职业的敏感性，两夫妻意识到发财的机会来了。

在太太的指导下，2016.5-9 月高先生先后在当地 13 家保险公司投保总额高达 790 万的重疾险。

2017.2 月刚过等待期，高某随即进行了甲状腺乳头状癌切除术，并向 13 家保险公司申请理赔。

调查过程：

公安局和医学专家逐一排查 2016 年 9 月前的甲状腺就诊人员，大海捞针，甄别了 3 万余条就诊信息，只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。

经过一个星期的努力，一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面，经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份 B 超材料进行严格比对，确认两份报告中的患者为同一人。

这宗保额 790 万近乎完美的技术型犯罪，最终被侦破，有兴趣的朋友可以到深蓝保看下《骗保，其实就在我们身边》这篇文章，里面有详细的分析。

所以即使用假名就诊，也是有可能被调查出来的。而且以上骗保案例满足全部从严调查的 3 个条件，所以并不是保险公司刻意刁难无故调查的。

三、保险公司会恶意拖延不赔吗？

看到这里可能有些朋友会担心，如果我就是运气不好，买了 50 万重疾险，刚过等待期就出险了，保险公司会不会借着调查为由，不愿意理赔？

1、保险理赔有时间约定吗？

我们可以随便看一份保险合同，里面对理赔时间有着详细的规定：

保险金的给付

本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的在 30 日内作出核定。

也就是说，无论调查结果如何，必须在 30 天内给一个结论，以调查为名恶意拖着不赔，这点在国内是不会出现的。

深蓝君之前听到有用户反馈过，买了境外其他保单，由于刚过等待期出险，前前后后提供资料历时三个多月。

2、理赔都会调查很久吗？

是不是刚过等待期就出险，保险公司都会调查很久呢，其实也不是，一些保险公司还有 快赔绿色通道服务，我们再来看一个例子：

投保情况：

客户黄某，于 2017.9.19 为自己投保防癌险，保额 30 万，健康告知无异常，全为否。

于 2018.6.5 入住惠州市中心人民医院，病理确诊宫颈原位癌，治疗一个月后申请保险理赔。

理赔回顾：

• 2018-6-5：客户出险，确诊宫颈原位癌

• 2018-7-28：经过一个多月治疗后，客户向保险公司报案

• 2018-8-8：因个人原因，和保险公司约定时间面访，8日才正式立案

• 2018-8-10：经过调查后，未出现既往相关就诊记录，随即当天完成打款

该案件投保 9 个月后出险，也算是投保时间比较短的案子，但保险公司从立案到赔付仅用了 3 天时间就赔钱了，所以 从严调查并不意味着拖延赔付， 每个案件都是特殊的，要具体问题具体分析。

四、保险公司理赔速度很慢吗？

在 2017 年保险公司年度理赔报告中，我们可以看到部分公司公布的理赔数据，各家保险公司都是特别在乎理赔速度的：

甚至还有些保险公司的重大疾病理赔，都不需要提交纸质报告了，只要拍照上传就可以了，免去了来回跑的麻烦，这也可以看出保险公司的用心。

对于普通人，不是恶意骗保其实不用过分担心，很多小额理赔案件，以及投保时间过了几年的案件，基本可以排除骗保的嫌疑，保险公司也会自己去衡量。

如果你担心理赔时，保险公司挑刺恶意不赔，那么其实不必担心，保险法两年不可抗辩条款也是对我们投保人的保护，我们之前也有很多案例分析，详细可以点这里>>>

如果大家投保时不知道如何进行健康告知，深蓝君强烈推荐大家到深蓝保阅读《买保险到底如何健康告知，这是一份实操指南》这篇文章，详细分析了普通人投保可能遇到的问题。

如果大家身体有一些小毛病，其实都有很多的解决办法，前几天我们也通过《如何快速带病投保》这篇文章详细分析过了，里面汇总了几个实用的办法，强烈推荐阅读。

五、写在最后

太多的偏见都源于不了解，以至于到现在还是有很多人觉得保险是骗人的。卖一单保险和理赔一单保险，在保险公司眼里，都是最正常不过的事情。

其实这些理赔调查人员和大家一样，不过是在自己岗位上正常作业的一颗螺丝钉，不会因为赔给客户钱而被扣工资，也不会因为拒赔而获得额外的奖金，仅仅是做着自己的本职工作而已。

希望文章对你有用，也欢迎分享给有需要的亲朋好友。

祝大家一切安好，不要理赔 ：）