保险理赔调查内幕大揭秘

2020-02-08 18:23:16 4点赞 56收藏 1评论

小编经常会收到小伙伴提的问题,其中有一个问题被问到的概率很大,那就是“是不是大公司保险产品贵,理赔服务快。相反,小公司保险产品便宜,但是服务差呢?”

针对上面这个问题,可以肯定的告诉大家:目前并没有任何权威客观的数据能证明大公司的理赔服务一定比小公司理赔服务好,相反一些大公司由于业务体量大,保单多,每年的投诉量也节节攀升

我们购买了保险产品,从根本上来说,就是与保险公司签订了一份保险合同,具体的保险责任、理赔条件、免责范围都是根据合同条款的约定确定下来的。对于以上伙伴们的担忧,今天就来为大家揭秘下:保险公司理赔调查的“真实内幕”!

保险理赔调查内幕大揭秘

 一、什么是保险理赔调查?

理赔调查的实质是对案件进行核查,本质上是收集、整理与保险事故相关的材料,目的是核实事故的真实性,保护诚实客户的利益。

而出险后申请理赔,则会根据申请理赔金额的大小、理赔申请的时间、出险骗保的可能性等因素,来决定是否需要严格审核投保前保险人的健康状况。

保险理赔调查内幕大揭秘

 二、保险公司理赔调查,侵犯我的隐私吗? 

这是个对个人信息高度敏感的时代,有很多人可能会想,我的就医记录作为个人隐私,没有经过我们的同意,保险公司有资格查吗?

但保险公司理赔调查,自然是合规的。其实我们在我们投保的时候,已经授予了保险公司这个权利:

保险理赔调查内幕大揭秘

有了我们的授权,就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查,汇总如下:

医院:除了就诊医院以外,保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查;

面访:和案件相关人员面对面交流,了解案件全过程,包括各种细节的地方;

体检机构:包括医院和专业体检机构的报告,尤其重视单位每年的例行体检;

医保:过去医保卡使用情况,包括药店购药记录、医院就诊记录等;

政府医疗机构:包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;

其他渠道:同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

保险理赔调查内幕大揭秘

 三、理赔时,哪些情况会被严格调查? 

不管是在网上还是线下投保,买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段,保险公司一般不会调查我们的医疗记录。

每天都有大量的人买保险,但由于自主选择性较大,难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时,保险公司为了核实事故的真实性,就会对案件介入调查。

如果碰到如下的几种情况,就会引起保险公司足够的重视,通常会调查比较严格:

1. 短期出险

短期出险是发起理赔调查的重要原因。比如寿险、重疾两年内出险;重疾险、医疗险刚过等待期出险。尤其是刚过等待期出险的重疾险,一定会被查。

保险理赔调查内幕大揭秘

意外险也存在短期出险的问题,比如生效当日或次日出险。这时调查主要是为了核实具体出险时间,了解是否为投保前便已发生意外。

先发生意外后投保,在理赔调查中时有发现。先出险后投保的情况被保险公司调查发现的多了,保险公司也采取了相应的风险控制措施,比如现在往往很少能买到次日生效的意外险了,通常是T+3,T+5日生效。

保险理赔调查内幕大揭秘

2、投保时间太集中

一个之前从来不买保险的人,突然在短时间内买了多份高额保险,尤其是带身故责任的保险,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3. 理赔超过一定额度

理赔超过一定额度要发起理赔调查,这同核保超过一定额度要体检、要生调是同样的道理。至于额度是多少,各家公司有不同的标准。

一家公司的额度可能不高,但是有时会存在多家投保,累计额度非常高的情况。这时肯定会调查,而且还是联合调查。

保险理赔调查内幕大揭秘

4. 存在既往病史

在客户提交的理赔申请病历中,有时会有如下记载:既往糖尿病史4年、高血压5年、曾子宫肌瘤住院治疗……

保险理赔调查内幕大揭秘

当发现被保险人存在投保前未如实告知的病史时,通常会发起调查,以了解详细信息,寻找并固定证据。

5. 意外险频繁理赔

意外险频繁理赔,令人怀疑,会要求理赔调查。博诚君为大家举个例子:

一客户一年内5次被狗咬伤,最后一次申请理赔时,还附上了被狗咬伤的胳膊照片。

理赔审核人员,估计也是想见识一下,这是何方神圣,一年能被狗咬5次,便下发了理赔调查。结果理赔调查人员见了被保险人,一看咬伤的胳膊光滑细腻,一点咬伤的痕迹都没有。被保险人只得承认,其实是亲属被狗咬伤。

6. 其他情形

除了上述情形外,还有一些其他情形或者理赔人员认为需要调查的,也会被要求理赔调查。

保险理赔调查内幕大揭秘

比如:

一疾病通常会住院15天,被保险人住院30天;

存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件;

投保时职业和出险时职业差别较大的;

医院、销售人员、客户既往有不良记录的;

......

要特别说明的一点是,保险公司进行严格的调查,绝对不是保险公司刁难客户的手段,而是想通过对案件的调查,排除骗保的嫌疑,为公司减少风险。

保险理赔调查内幕大揭秘

 四、不同险种,理赔都有哪些要求?

下面一起来看看。关于不同险种,都有哪些理赔要求吧。

☆ 医疗险理赔

你需要把在医院看病的医疗费用收据、医疗费用清单及目录、诊断证明、住院记录等资料收齐,一并交给保险公司理赔。

如走社保,社保分割单也要提供,避免重复理赔。

☆ 寿险理赔

寿险理赔所需资料比较少,最核心的是死亡证明。

死亡证明一般由医疗机构、或公安局出具证明材料。

☆ 意外险理赔

除非恶意骗保,意外险的理赔调查都不复杂,故此十分注重理赔时效。

提供事故相关报告、医疗险理赔材料、伤残或死亡证明等,坐等理赔即可。

☆ 重疾险理赔

重疾险理赔,应是最复杂的。

既要根据《保险条款》看有没有达到理赔规定的条件,更要防人恶意骗保。

从2017年4月1日起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,要求医院对患者的病历进行严格的存储,包括:门诊病历记录保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。

大家去医院看病都会发现,现在医院的病历都会录入医院的电子系统。X年X月,得了什么病、买了什么药、照了什么片子、做了什么化验,你都会留下电子记录。

保险理赔调查内幕大揭秘

当然,大部分情况,保险的理赔还是非常顺利的。对保险的偏见多来自于保险公司“这也不赔,那也不赔“的传言,实际上,好事不出门,坏事传千里,可能99%的赔付都得不到传播,少数的拒赔案例总是能得到媒体的青睐。

买保险,对诚信的要求、道德的约束越来越高。只要我们买保险前做好“如实告知”,理赔时自然也会顺顺利利哒!~

展开 收起

平安e生保(保证续保版)

平安e生保(保证续保版)

219元起

平安 家财无忧险

平安 家财无忧险

20元起

小顽童少儿意外险

小顽童少儿意外险

60元起

众安保险 尊享e生爸妈版

众安保险 尊享e生爸妈版

1576元起

众安保险 尊享e生2019版(分期版)

众安保险 尊享e生2019版(分期版)

14元起

昆仑健康保重大疾病保险(2.0版)

昆仑健康保重大疾病保险(2.0版)

681元起

华海 e生无忧补充医疗保险

华海 e生无忧补充医疗保险

暂无报价

三井住友 乐游富士旅行保障计划

三井住友 乐游富士旅行保障计划

30元起

众安保险 未成年人综合意外保险

众安保险 未成年人综合意外保险

61元起

海保人寿 海中保重大疾病保险

海保人寿 海中保重大疾病保险

119.5元起

微保 护身福 高端少儿意外险

微保 护身福 高端少儿意外险

3.9元起

安心 “安享一生”癌症医疗险

安心 “安享一生”癌症医疗险

50元起

弘康 倍倍加重大疾病保险

弘康 倍倍加重大疾病保险

525元起

安达 亚洲旅行保障基础计划

安达 亚洲旅行保障基础计划

15元起

微保 护身福少儿意外险

微保 护身福少儿意外险

6元起

中意 “蚝游全球”亚洲旅行保障计划(经济版)

中意 “蚝游全球”亚洲旅行保障计划(经济版)

32元起
1评论

发表评论请 登录
  • 最新
  • 最热
评论举报

请选择举报理由

相关文章推荐

更多精彩文章
更多精彩文章
最新文章 热门文章
56
扫一下,分享更方便,购买更轻松