一图读懂40万家定点药店最强监管：重点严查哪些违规行为？

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2026年9月14日，国家医保局官网公布，《定点零售药店医疗保障服务协议范本（2026版）》正式印发，与它配套的还有定点医疗机构协议范本。近日，国家医保局又把全国各省市60多家头部零售药店负责人请到北京，专门开了一场协议范本解读会。这份文件约束的对象，是国家医保局数据显示的约65万家零售药店中已被纳入医保定点的超过40万家门店——卖3盒"回流药"直接解除医保协议，是它最醒目的条款。知乎第一财经

史上最严的新规，严在何处

与2024年版相比，2026版协议修改条目达到39条，占比约一半，国家医保局医保中心甘志概括为"总体变化趋势是从严，强化合规经营要求"。第一财经

最大的变化是首次把80种违规违约情形写成负面清单，对应约谈、暂停结算、追回基金并处违约金、中止协议、解除协议5种处理措施：未造成基金损失的轻微违规以约谈、暂停结算为主，一旦造成医保基金损失，处理立即升级。第一财经

清单里20种情形中止协议、24种情形解除协议。这意味着违规成本从"罚点钱"变成了定点资格存亡：对一家药店来说，失去医保资格等于失去相当一部分客流。第一财经

重点严查什么：六类行为逐条拆解

1. 倒卖"回流药"，顶格打击。 2026版协议范本把倒卖回流药放在最突出的位置：协助倒卖、销售医保基金已支付的药品，一盒中止协议4个月、两盒中止8个月、三盒及以上解除协议；虚假上传、串换上传追溯码同样中止协议。按黑龙江医保局落地版本，回流药达到3盒及以上、造成医保基金重大损失或社会影响严重的，当即解除医保协议，并要支付应退回基金本金30%的违约金。第一财经知乎

回流药正在被全链条追打。 5月14日起的国家医保局专项飞检中，乌鲁木齐一家药店店长用自己的医保报销买入药品，再在自家门店加价转卖，每盒赚21.6元差价。更隐蔽的是跨省团伙：吉林俊安医药伙同两家线上药店，勾结批发企业虚开发票、伪造随货同行单为回流药"洗白"，初步查实涉案金额超2000万元、20人落网。央视网第一财经

2. 串换：生活用品"穿马甲"变医保药。 乌鲁木齐一家药店把遮瑕粉底液、婴儿尿不湿串换为维生素E软胶囊、黄芪颗粒走医保个账结算，被专项飞检当场查实。三亚一家药店甚至在被检查组调取数据时剪断网线恶意对抗检查。央视网

3. 空刷、冒名：截图也能刷走"救命药"。 海口一家药店店员用老板发来的参保人医保电子凭证截图，在没有顾客到店、没有实际交付药品的情况下结算了一笔安宫牛黄丸。负面清单明确，诱导、协助他人冒名或虚假购药、提供虚假证明材料、串通虚开费用单据，发生一次即扣除全部考核评分；药店以诱导消费、夸大宣传方式让参保人刷个账买范围外商品的，一次扣10分。央视网知乎

4. 留存他人社保卡。 成都一家药店的收银台抽屉里"寄存"着一张参保人社保卡，多次在本人不到场的情况下刷个人账户结算。央视网

5. 价格违规：阴阳价、明显高价。 协议范本确立"公平合理、诚实信用、质价相符"定价原则，明确不得明显高于本地区定点药店集中价格区间，不得对参保与非参保人员实行歧视价格。第一财经

已有先例：某药品短缺后西南一家定点药店自行抬价8倍被依约处理，集采价89元的马来酸阿伐曲泊帕片被某药店卖到3570元、同样被协议处理。第一财经

6. 渠道与人员：非法进货、药师"挂证"。 从非法渠道购进药械做医保销售，与串换、倒卖、套保、协助虚假购药并列为一次即扣光考核评分的情形。药师管理同步收紧：国家医保局2025年5月已对定点药店药师"挂证"开展大规模核查。知乎新华网