煤气中毒一死一伤，保险公司竟然拒赔了！

创作立场声明：纯保险科普

最近有个事在网上引起了轩然大波。一场意外的煤气中毒，使当事人母亲身亡，父亲重伤。保险公司却在这个节骨眼上直接拒赔了。有网友说，看吧保险这也不赔，那也不赔，我明天就去把我买的保险退掉。但是单纯的情绪发泄根本没有意义。在舆论甚嚣尘上之时，更重要的是此次拒赔是否合理？我们普通人如何避免这种事情发生的可能？

给大家讲下事情经过。
被保险人是家住河南宜阳的夫妻俩，李女士和昌先生。去年12月，夫妻两人在家取暖时，不幸煤气中毒。李女士因此去世，昌先生则一直在住院治疗。吃喝拉撒都需要人照顾，意识也不太清醒，几乎成了植物人。昌先生和李女士有三个还在读书的女儿。这对她们来说，简直是天大的打击。但比伤心更重要的是，一家人必须赶紧筹钱给昌先生治疗。但幸好一年前夫妻二人经朋友介绍买了保险。但没想到这一线希望，却给这家人带来了更大的绝望。李女士理赔的事儿，从去年12月被拖到了今年2月。保险公司的人一会说，需要现场的照片。一会又说，领导和理赔部门的人不在。总之，能躲就躲，能拖就拖。等了两个多月，终于盼来了结果，竟然是拒赔。

拒赔理由是，被保险人曾患高血压性脑病、短暂性脑缺血发作，不符合如实告知的条件，所以保险公司解除了合同，并且保费不予退还。昌先生的家属愤怒，不解，更不能接受。意外事故和以前的病一点关系都没有，凭什么不赔？无奈无助之下，只能把冤屈诉诸舆论。

据家属说，李女士和昌先生的理赔情况是这样的。身故的李女士遭到了拒赔，重伤的昌先生理赔结果还没下来。保险公司的做法是否合理呢？我们逐个分析。先看李女士的保单。

主险是一个5万保额的寿险，身故就能拿到赔付。附加险有三个。一个是5万保额的重疾险，和主险共享保额。身故和得重疾，只能赔一次。一个是豁免保费的保险，得了条款规定的特疾，后续的保费就不用交了。最后一个比较模糊，但仔细看下应该是意外医疗补偿保险。出了意外事故可以报销医疗费，最高报销7000元。李女士身故想获得的赔付，应该是主险的寿险。李女士身故，确实符合寿险的赔付条件。但是根据拒赔函来看，此次拒赔的理由是未如实告知。李女士在投保前就患过高血压性脑病、短暂性脑缺血发作。寿险的条款和《保险法》都明确规定，投保人在投保前必须如实告知。
如果没有如实告知，保险公司是有权拒赔的。

所以从专业角度来看，这次拒赔其实是有道理的。并不是网友想象的的恶意拒赔。但是，这不代表李女士的保单配置没有问题。事实上，这起悲剧，最大的问题就出在这儿。这一点我在第四部分详细分析。

再来看昌先生的理赔被拖延赔付的事。
这是视频中的昌先生的家属提供的保单。

主险是一个两全险。保障期限内，人死了，或者高度残疾了，就赔钱。保障期满，人还活着，就返还115%的保费。附加险有两个。一个是意外住院津贴险。因为意外住院，住一天院给200元，一年最多给180天。另一个是意外医疗补偿险，最高可以报销7000元医疗费。后面两个险种都是报销型的，得出院了拿着病历以及其他材料才能报销。而且保险金额并不高，最多也就4.3万，我们先不说。按照条款，跟昌先生情况有关的应该是主险的两全险。这个保险保障3种情况，人死了，人高度残疾了，或者保障期满人还活着。理论上讲，只要昌先生的情况满足如下要求之一，就可以拿到10万的赔付。

但不知是家属没做伤残鉴定，还是做了伤残鉴定不符合条款要求，又或者因为其他原因导致保险公司在拖延赔付。总之，具体情况并不明晰的条件下，我不敢妄下定论到底问题出在何处。但值得庆幸的是，媒体介入后，这件事迎来了一些转机。李女士身故的5万元理赔款已经下来了。

希望保险公司再接再厉，赶紧把昌先生的赔付落实下来。

说回李女士的拒赔。虽然从理性角度来看，保险公司的拒赔确实有原因。媒体的报道存在误导网友，故意吸引流量之嫌。但是不可否认，这次事件中保险公司的问题仍然非常大。或者可以说，一开始业务员给这家人配置的保单就是错的。根据视频里的保单来看，这个家庭可能并不富裕。因为他们夫妻二人的保额都很低。一般只有在预算有限的条件下，才会把保额配置的这么低。其实正常的家庭根本不该买捆绑型的保险。把保额做足才是更重要的事儿。不然意外身故或者得了癌症，5万、10万够干嘛的。而在预算有限的前提下，买捆绑型的保险，必然是牺牲了保额。此外，普通人应该配置一份单独的意外险。像我之前经手过的一个理赔。当事人花了25块钱买了意外险。意外身故后，小蜜蜂赔了10万块。这种意外险只专注最重要的意外保障，意外身故意外伤残以及意外医疗。这三个才是对普通人来说最紧要的需求。而如果李女士买了单独的意外险，就不会出现这次理赔纠纷。因为大多数的意外险都没有健康告知。没有健康告知，就自然不存在健康情况未如实告知的问题了。昌先生的保单在意外保障上的问题更大，它保的是高残，而不是伤残。买意外险，最最重要的就是残疾保障。因为只有这一点，没有任何险种可以取代。合格的意外险，保障的都是意外伤残。根据《人身保险伤残评定标准》中伤残的不同等级，赔付不同的保额。而昌先生买的意外险却只保障高度残疾。《伤残评定标准》中34个表，几百种伤残情况，它只保下面这8种。

这个缺失有多严重？举两个例子。出了车祸，被截掉了一只腿，你觉得意外险该保吧？确实，这种情况在伤残标准中是5级伤残，正常意外险会按60%保额赔付。

但是昌先生买的只保高度残疾的意外险，不赔。一侧眼球缺失，也肯定是残疾，能拿到赔付吧？确实，在人身险伤残标准中，它是7级伤残，正常意外险会赔40%保额。

但是，只保高度残疾的意外险，仍然不赔这种情况。李女士和昌先生买的保单，有个通病。都是看起来保障齐全，但细究问题却很大的保单。事实上，这也是很多保险小白会踩的坑。买了一堆险种搭配很混乱的组合，却以为自己的健康保障已经很完备了。但其实连自己买了什么，到底有什么用都不清楚。结果钱没少花，需要的保障却没得到，最终出了事却没法理赔。说实话，这种情况的出险消费者有责任。大家太过于轻信自己的朋友和亲人了，以至于条款从来不仔细看。但是更大的责任一定在保险公司和销售人员身上。因为保险行业的信息不对称很严重，普通消费者真的不懂保险。而你作为销售的本职工作不就是把问题说清楚，让消费者获得他应有的保障吗？保险是一个需要良心和专业的行业。希望有良心，也具备专业知识的业务员再多一些。但也更希望大家不要去徒劳的等待好业务员的出现，或者进行无谓的谩骂。为了你自己的保障考虑，买保险之前多了解一些专业知识真的没错。对了，大家最好也去看看自己买的保单。如果存在上面的问题，一定要及时更换保障。 尤其是看看你父母自己从朋友那买的保险，有问题的概率真的很大。