买了商业保险，就诊时有哪些注意事项？

大鱼测评第1274篇原创

今天来聊一个重要的保险售后问题——买了商业保险之后，去医院就诊，注意哪些细节才能让理赔更顺利呢？

我们根据多年从业经验，总结了6点，写了很多细节，供大家参考。

1.等待期内，如无身体不适，最好不要主动做身体检查或就诊

若在等待期内出险是不赔的；若等待期内有症状，等待期后确诊，则非常容易产生纠纷，最好也要避免。

这是老生常谈了，但也总是有客户朋友没注意。当然这里也要把握好尺度，确实身体不适还是先就诊，身体比是否能顺利理赔更重要。

2.每次就诊前，确定保单认可的医院范围

百万医疗险和很多意外险的医疗责任一般限定内地二级以上公立医院普通部；这里提醒一个细节，如果猫抓狗咬后要打疫苗，有些社区医院或疾控中心未必符合就诊范围，虽然实操中有些时候也可获得赔付，但如果条件允许，最好还是去没有争议的医院；

中端医疗险一般是内地二级以上公立医院，可覆盖国际部、特需部、VIP部，有些也会拓展部分私立医院；

高端医疗险根据不同产品，就医范围区别很大，这里主要提醒一下在内地就医的情况，高医一般是覆盖私立医院的，但要注意你买的高端医疗险是否涵盖昂贵医院，不同医疗险的昂贵医院列表不同，且还可能变化，比如不同地区的和睦家，对于高医A来说，上海和深圳地区的不是昂贵医院、其他都是，对于高医B来说，只有北京和睦家是昂贵医院，其他都不是；又比如协和国际部，虽然是公立医院，但是由于收费贵，很多医疗险是列为昂贵医院的；

因此，尤其是涉及可能变化的私立医院清单和昂贵医院清单，一定要每次就诊前重新确认，不要随意套用以往经验。

3.如果买的医疗险是有社保版，记得先用社保结算，否则可能会导致报销比例下降，即社保罚则

现在很多意外险中的意外医疗也有社保罚则，因此一般情况下，最好都先走社保，职工医保、城乡居民医保都可。

但特殊情况下，也可以酌情主动放弃社保结算，比如想去异地就医但当地医院不转诊，愿意为了更好的医疗资源降低报销比例，但也要提前心里有数。

这时候就体现了无社保版医疗险的好处了，异地就医、住院前后门急诊都不用担心社保罚则。

4.就诊时注意措辞，及时核对，若有错漏立刻请医生修改

等待期内出险、很多先天性/遗传性疾病、投保前就有的旧病、旧伤，是大多数保险不赔的，所以就诊时不要随意夸大病史，注意口述时不适症状发生的时间；

疾病原因出险，意外险也是不赔的，因此意外出险一定请医生明确将事由写进病历，比如“在家中意外摔伤”等。

Terry就曾经经手过一个意外险理赔争议：小婴儿摔到头，家长观察孩子没什么大问题，当天就没去医院，2天后发现孩子的脑袋上肿了一个大包，带去医院就诊时没有特别强调是摔的，医生病历上写的是“无明显诱因出现头颅皮下肿物2天”；一开始意外险是拒赔的，我梳理资料、向保司据理力争后报销了全部医疗费，还赔付了骨折保险金，但扯皮总归不能保证结果，最好还是一开始就注意，平平无奇地顺利理赔。

除了注意自己的措辞，还要及时检查医生写的资料，如有错漏，要马上请医生修改，毕竟医院工作繁忙，现在很多又是电子病历，一般复制、粘贴、修改，偶有错漏也难以避免。

如果是门诊就诊，建议每次就诊刚出医生诊室就去打印门诊病历并检查；

如果是住院，请务必在出院前两天，找到管床医生调阅初始病历记录；

一定要注意时效，一般门诊过了当天、住院出院后，请医生修改病历的难度就很大了。

Terry有位朋友曾因血压高去就诊，明明是刚发现的2级高血压，但医生病历写的是“3级高血压2年余”；因为没有及时打印门诊病历，等这位朋友发现时已过去半年；去找医生，医生早就不记得当初的情况，自然不会同意修改。虽然不涉及理赔，但却给他后续投保造成了麻烦。

与医生沟通时也要注意技巧：可以一开始就主动跟医生说有商业保险，这次就诊可能会涉及到商业保险理赔；再详细说诉求，比如请医生在病历里写清楚是意外摔伤导致的；有一些容易发生理赔争议的字眼，如果不是百分百确定，请医生考虑稍作修改；当然医生也不可能违背自己的职业操守，如果是确实是保险不能赔的情况，就不要为了理赔为难医生了。

5.养成每次去就诊，都顺便收集资料的习惯

有时候我们不知道本次就诊是否能达到理赔条件，也许还会去不同医院甚至不同城市，若之后确认启动理赔了再收集资料，会很麻烦，还很容易有遗漏，因此每次就诊后就收集是最好的。再说每个医院的具体情况不同，在医院时就收集资料，有问题马上询问，也更好解决。

门诊资料一般包含病历、检查报告、发票及医疗收费明细；

住院资料一般包含入院记录、出院记录、疾病证明书、住院期间做的检查报告、病理报告、发票及医疗收费明细等。

其中，现在很多医院的门诊病历是电子版，不会主动提供给患者，但可在医院内自助打印，最好出医生诊室之后立刻打印，并加盖医院章；

如果付款后没有拿到发票和医疗收费明细，通常就是电子版，可以询问下载路径；如果给了纸质发票却没有医疗收费明细，则建议马上询问、当场获取；

涉及住院，很多医院出院时只主动提供出院记录和疾病证明书，入院记录、检查报告等全套资料，一般要事后去医院病案室复印；

尤其病理报告，出院时经常还没出，需要等一段时间，病理报告若为良性，医院也不会专门打电话通知结果，因此很多人经常遗漏，可以仔细查看出院医嘱，确认病理报告出了再一并去复印；

患者本人去复印资料一般时提供身份证原件，代他人办理一般需要提供办理人和患者的身份证，有时候还需要委托书，强烈建议先问清楚医院的具体规定，准备好资料再去，以免怕空；

——当然，若确认能使用医疗险的直付功能，可不收集发票和收费明细，但身体资料还是建议收集备用的。

6.特殊情况注意事项

• 社保卡使用及线上购药
  

请勿让他人冒用自己的社保卡，或用自己的名字就诊、体检。

这里的核心是“用谁的名字”，如果他人用我们的名字就诊留下高血压记录，那这个记录就变成我们的了，如果之后要买保险，会给核保带来麻烦，如果已经买了保险，这种行为会被视为不诚信的骗保行为，也可能导致拒赔；

但若按当地政策开通了医保个人账户家庭共济，家人实名就诊，交费时从我们个人账户余额结算，这是合规的；

容易忽略的是线上购药，很多时候要先问诊，线上医生开具处方后，才能买药，一定不要图方便随便用自己的信息给家人买药，或是为了顺利买药，随便选疾病或症状，虽然目前因此拒赔的情况比较少见，但随着大数据应用越来越广泛，将来可能产生不利影响。

• 外购药报销

若涉及外购药的报销，需要结合所买保险的具体规定。

比如百万医疗险在清单中的特定药品，很多是要求医生开了处方后，先向保险公司申请，通过后再去指定机构获取的，否则可能无法获得理赔：

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若投保的医疗险可不限清单报销外购药，一般凭处方去正规机构购买即可，不指定药房，但要注意是否有剂量要求，比如有些医疗险要求每次处方剂量不超过30日。

• 中高端医疗险事先授权
  

若买的是中高端医疗险，住院、特定治疗或使用特定器械、药剂等，需要提前2-5天申请事先授权，主要是让保险公司确认本次治疗属于保单保障范围、授权医院直付（若就诊医院在直付网络内）等，若情况紧急来不及事先申请，也尽量在接受治疗后的48小时内联系保司。

MSH高端医疗险事先授权细则

• 特定疾病及时留下检查记录

如果买了重疾险，或是医疗险中有重疾相关责任，有些疾病需要在一定的时间窗口内及时做检查、留下记录，才能证明达到重疾标准。

比如较重急性心肌梗死，参考如下条款，其中，肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白和心电图均要达到一定标准，才能符合理赔条件。

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若患者发病后没有及时做这些检查，经过治疗再补做、此时指标已经降下来，达不到标准了，或是没抢救过来，人没了，本可以按重疾理赔却错失了，是非常可惜的；尤其没有满足重疾理赔条件就身故，重疾险还不带身故的情况，更让人难以接受。

当然也不是所有疾病都要求很高的检查时效性，我们的建议是，若发病时情况比较严重，最好立刻核对可能出险的重疾病种，对照条款跟医生沟通，该做的检查一定要做，不要错过时间窗口，并请医生在不违背执业规范的前提下，将理赔关键内容明确写进病历。

商业保险是转移风险的工具，想要用好用具，就得遵循方法。只是商业保险的专业门槛高，理赔也的确涉及很多实操经验，容易因为忽略了一些细节，导致理赔出现麻烦。

若觉得太复杂，其实还有一条最简单的注意事项：当需要去就诊、首次见到医生之前，跟你的保险顾问联系。

让ta针对当时情况给出具体建议，资料检查、与医生沟通必要时都可以请ta协助，保险售后的重要性这不就体现出来了。

再次强调，是首次、见到医生、之前联系，上面说的很多注意事项都是有很强时效性的，病历已经写错了、做检查的窗口期错过了、黄花菜凉透了，再有经验的业务员也无力回天了。

祝大家保障全面不出险，但万一出险，希望本文能对顺利理赔有所帮助。

End.

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