为什么三甲医院开不出医保药?

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大家好，我是浪浪，人称保险蔡徐坤。

年初有一则医患纠纷的新闻，成功引起了我的注意，事情是这样的：

一名男子将无锡市人民医院告上法庭。

原因是，他发现自己在医院购买的50多万的自费药，竟然全在医保目录内，但是医生要求他自费购买，不走医保报销。

医保药为什么要全自费？是这家医院的资质有问题吗？

并不，这是一家公立三甲医院，而且还是国内实施肺移植手术最知名的医院，在资质上可以说是完全挑不出毛病。

而更吊诡的是，除了医保药全自费外，当事人还发现自己购买自费药的那间第三方药房，背后的资本竟然是医院，这让他觉得自己可能被宰了。

于是，他去找医院要一个说法，但是医院里的每个人都很忙，且无辜。

他找值班医生，值班医生让他找主治医生，他找主治医生，主治医生说医院没引进这个药，让他去问医保处，他找医保处，医保处说这事得找药剂科。

到了药剂科，对方说，按照规定，这事你得去找医生。

然后这事就形成了一个追责闭环，每个人都能沾上点关系，但又每个人都毫无关系。

而且，据当事人自述，他还确实拿医院没办法，因为他的父亲在这家医院接受治疗，正处于高危阶段，他担心自己交恶了医生，会影响到父亲的病情。

于是，他想了一个委婉一些的方法维权，他跑到江苏省卫健委的官网下留言，希望能通过上面的力量来给医院施压。

然后魔幻的事情发生了，据当事人自述，医院突然更改了他父亲的治疗方案，把原本需要自费药的药方，改成了非自费药，比如把特效抗生素锋卫灵，换成了阿莫西林；

甚至还尽可能不用药，比如在病人白蛋白浓度降低的时候，不开白蛋白药物，而是让病人多吃鸡蛋白。

而关于这一切，医生给出的解释是，为了帮助他们家里人减轻经济负担。

在这期间，医院一共停了10天左右的自费药，直到当事人同意签署一篇声明后，医生才又重新开起了自费药。

那篇声明的内容是，所有自费药均是病人家属主动自费的。

据当事人自述，他当时已经放弃了报销自费药的想法，但后来父亲的病情不断恶化，最终不幸去世，深感不忿的他决定将医院告上法庭，想要为这件事讨一个说法。

这篇报道的内容，大概就是这样的曲折离奇。

不过值得一提的是，这些内容基本上来源于当事人的自述，对于其中的是非对错，我不好下定论。

毕竟这年头反转打脸的案例太多了，没到最后一秒，你永远不知道谁才是狼头人。

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但是在这件事里，大家最关心的问题是：

为什么在医保目录内的药需要全自费？

为什么医院开不出医保药？

乍一听，这是个很反常识的问题，但其实，类似的情况一直存在。

可以说，这是医院的潜规则，一些高价药在进了医保之后，反而从医院的药房里消失了，如果需要用药，基本上得在其他药房自费购买。

比如18年的时候，有17种抗癌药被纳入医保，报销比例高达60%，而且药品的价格还被医保局打了下来，几乎砍掉了一半。

这本来是个利好消息，但在之后有很多癌症患者反应，在医院根本买不到医保抗癌药。

为什么会这样呢？

真相说出来你可能不信，核心问题在于，医院不敢引进高价医保药。

这里面有两个原因。

第一、医院有医保控费考核，高价药难以被引进

很多人不知道，医院每年的医保报销是有额度限制的，跟你我的医保一样，并不是无穷尽。

如果医院当年的医保总报销额度超了，那么超出额度部分的医保费，就要由医院自行承担。

比如A医院去年的医保额度是一亿，今年结算的时候发现，去年医院的实际医保报销额度是一亿两千万，那多出来的这两千万就要由医院自己埋单。

但是医院会愿意埋单吗？当然不，傻子才愿意。

公立医院不是公益医院，在这样的激励下，医院会往死里去控制医保额度，比如到年底的时候，医院能不收病人就尽量不收；

比如对医保额度进行分配，具体到每个科室、每个医生头上，让大家对自己的额度负责；

比如不予引进高价医保药，像抗癌药等，这些药品一瓶可能要占大几千的医保额度，对医院来说是个无底洞，很容易出现某一类病人把医院的医保额度烧光的问题。

所以医院在制定药品目录的时候，会优先保证医保甲类药和国家谈判药，然后剔除一部分乙类的高价药，以免自家的医保额度被薅光。

而且，这里面还存在一个博弈的问题，大家的医保额度都是有限的，假设有一家医院引进了高价医保药，而周围的其他医院没引进，那么该地域的病人们就会一拥而上，把这家有高价药的医院给薅成秃头。

没有医院愿意做冤大头。

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第二、由于药占比考核，医院难以开出高价医保药

药占比是指药物费用占整体医疗费用的比例。

官方对医院设定这一比例的目的，是为了防止医院过度医疗，开一些类似板蓝根这样的万能神药来创收。

比如在以前，我感冒看一趟门诊，要拿八盒药回来吃，医生甚至还会给我开一些补肾的药，理由是肾虚可能会引起感冒。这里面就有医院为了营收，过度医疗的问题存在。

从政策上来说，考核药占比的本意是好的，但在具体实施层面，为了保证药占比达标，很多医院的骚操作就开始了。

例如为了防止药占比超标，医院会先把高价医保药给砍了，然后在院外设第三方药房，让病人自费购买，这样买回来的药就不会被计算入药占比内，也不被计算入医保额度内，还顺带实现了盈利。

一举三得，还醒目过曹孟德。

不过在19 年初，国务院印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，明确表示，药占比考核将会被合理用药指标取代。

但这纸文书仅仅处于意见阶段，具体的落地时间还没有定，目前药占比考核依然存在。

那，既然这两个指标这么坏，为什么不直接取消掉呢？

因为这是一个三方无解的问题。这两个指标的背后，是在医保基金有限的情况下，怎么合理化资源分配的问题。

而资源分配永远只能做到相对公平。

医院不引进高价医保药合理吗？不合理，但是也很无奈。

医保基金要保证收支平衡，于是对医院施压，医院要保证自家的营收，于是不引进高价医保药，这一切都是为了系统的可持续性。

谁都没错，只是结果并不那么美好。买不到高价医保药的病人，确实很难受。

但是说到底，这事也不能怪医保，医保是国民基本医疗保障，优先要解决的是大多数人的大多数医疗问题。

医保不可能做到全能全保，永远只能是在保证国民基本医疗保障的前提下，尽量去覆盖少数的特定医疗需求。这是无解的。

其实作为普通人，意识到这一点非常重要，如果妄想通过医保做到大病无忧，我劝你还是放弃幻想。

医保的底层逻辑注定了，它就是满足不了基本以上的医疗需求。

那普通人该怎么办呢？

医保覆盖不到的这一部分，有两个方案解决，一个是商业保险，一个是足够有钱。

在今天，配置商业保险是个性价比特别高的方案。随便买个百万医疗险，才几百块，就能覆盖社保外用药的问题，

像开头提到的当事人，如果此前有给父亲配置过商业保险，那其实无论医院有没有高价医保药，他都能安心陪伴父亲接受治疗。

其次，为了避免遇到跟当事人类似的情况，有几点大家可以注意一下，1是尽量找特大医院就医，这些医院每年的医保额度会比较充裕；

2是如果涉及到自费药，可以提前查看是否在医保目录内，如果在的话，按照规定 “如果临床上对药物有使用需求但医院没有引进，可由临床提出特殊用药申请，符合条件可紧急采购”，但这条路比较曲折，一般人不好走。

反正说到最后，最好的解决方案，还是自己配置商业保险，自己做好兜底。

这才是普通人面对大病的有力保障。