20万保险遭拒赔！保险公司说赔不了？法院判决却不支持！

最近，有用户给大白转来了一条很有意思的案件。

为了确保案件的真实性，大白也去中国裁判文书网上查了查。

案件很有代表性，大白也和大家聊聊。

一、 20万保额遭拒赔

余某某与某某保险公司保险合同纠纷一案民事判决书

河南省平顶山市新华区人民法院民事判决书（2015）新民金初字第46号（感兴趣的可自行搜索）

情况是这样的：

2014年5月30日余女士买了一份20万保额的平安智胜人生终身寿险。

这中间一直没有发生理赔。

2014年9月23日，余某某因身体不适到医院检查，诊断为颈椎病、溶血性贫血。

治疗后无明显好转，又被诊断为系统性红斑狼疮，后住院进行治疗。

余某某想起在平安人寿保险公司投有保险，此病在保险范围内，没想到理赔遭到拒绝。

但保险公司却拒绝赔偿。

二、保险公司以此为由来拒赔

保险公司为什么给出了这样的决定呢？

保险公司认为：

余某某患病事实予以认可，但是所患疾病与平安人寿保险公司约定的重大疾病不符，尚未达到重大疾病标准；

因此拒绝赔偿。

余某某不服，到法院上诉。

在审理调查中发现：

平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款第8.2条重大疾病条款中，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。

在其下例举的14种重大疾病中有“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”。

注意合同里面写的是“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”。

但最终的结果是余某某胜诉。

法院站在了余某某这边，判决结果为：

一、自本判决书生效之日起十五日内，某某保险公司向余某某支付20万元；

二、自本判决书生效之日起十五日内，某某保险公司退还余某某交付的2015年保险费6000元。

三、某某保险公司应免于收取余某某今后保险期间内剩余的各期保险费（每期6000元）。

三、法院判保险公司该赔

为什么法院会给出这样的判决结果呢？

保险公司拒赔的原因是：在其下例举的14种重大疾病中有“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”，可以看到的是要有并发症。

但是余某某的情况是仅患有系统性红斑狼疮，还没有并发症。

法院作出这样的判决结果是什么原因呢？

法院审理认为，保险公司的保险条款没有对系统性红斑狼疮要并发严重肾功能损害才能获赔赔付进行显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等）

法院引用了保险法中的规定：

按《保险法》第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《保险法》第30条规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

所以这个案件法院给予了这样的判决结果。

当然，之所以分享这个案件，是因为大白觉得这是一个比较有争议性的案子，同时也挺具有代表性的。

没有达到理赔标准，也能获得理赔吗？很多业内人士和我一样表示看完也很惊讶！

要知道重疾险的理赔要求有三个：

确诊即赔

做完手术就赔

符合特定标准即赔

而这里，竟然没有达到理赔标准，也能获得理赔？

但是也给我们带来一个重大启发：

同样的案例，不同保险公司之间的理赔结论有可能截然不同。

在中国裁判文书网上，你甚至能发现：

现实生活里，有很多案件走到诉讼阶段，法院最终是会判决保险公司赔付（这也说明保险公司的拒赔结论经常是错误的）。

所以，就算保险公司给你的理赔结论是拒赔，也是可以尝试一下去诉讼的。

你有什么看法呢？欢迎在评论区留言讨论。

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