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乙肝携带未告知,保险官司居然赢了?

2019-11-28 23:43:11 0点赞 3收藏 0评论

很多朋友想看理赔案例,或者说对保险理赔的部分有担心。

我顶着锅盖冒死说一句大实话:保险理赔案例的借鉴意义特别小。

因为理赔涉及的因素特别多,出险时间、保额大小、争议的原因,任何一个细节都有可能影响到理赔结果。

比如某个case,明明是可以做出拒赔的判定,但是因为金额不高,并且是某个渠道第一个理赔案例,保险公司通融理赔有没有可能?太有了。

但是,同样的情况,放到另外一个渠道,有没有可能不赔?也太有了。

有能明确的规律或者概率吗?对不起,没有。

谁敢给保证?到时候保险公司不赔,找谁要钱?

很多人会这么问:我是这样那样xxx的情况,请问未来会有可能拒赔吗/请问能保证理赔没问题吗?

这种问题,谁也给不了你确切答案。就算问到理赔部门也没用。顶多告诉你,机会比较大或小。

越资深的从业人员,越到这种问题,越不敢把话说死。

理赔和核保一样,不真的走到流程的那一步,结论就是个「薛定谔的猫」。

我们能做的,就是尽可能在投保前端,降低减少风险的因素。

大家看到这里,先不要着急喷「保险就是骗人的」。只要按规则来,做好如实告知,是涉及不到我上面说的那些问题的,大概率也是OK的。

我所指的,往往是那些在理赔时出现比较大的争议,要诉诸法律的case。

我之前分析过一个案例,今天再分析一个吧。

都是中国裁判文书网里随便搜的。

但是,有句话一定要提前说:

你查到某个判决是这样的,也不代表同样的情况会得到同样的判决。

英美法系才会援用判例,大陆法系根本不会care以前类似的案例怎么判的。

各地法院很有可能会给出截然相反的判决。就连同一法律条款的司法解释,各地高院都可能不一样。

看单个案例是得不出任何结论的。

有一点是可以肯定的。

在大陆,保险理赔纠纷走法律程序,保险公司才是弱势群体。

很多判决在一般人看来偏颇的简直不像样儿。

我在文书网输入「理赔」「如实告知」「xx人寿」三个关键词,随便找了个案例。

文书写得比较干巴巴,我稍微整理简化了一下,大家凑合看。

【人物】

罗刚(男)和周绵(女)是夫妻关系。

妻子作为投保人给丈夫投保,丈夫是被保险人。

【案件过程】

2016年4月26日,周绵在xx人寿自贡公司处投保主险xx福,附加一堆附加险。

投保时保险公司出具的询问事项,在询问「疾病史」和「饮情况」时,周绵均填写「否」。

xx人寿自贡公司予以承保,合同生效期为2016年4月26日。

合同约定:

生存保险金受益人为罗刚,身故保险金受益人为罗某,身故保险金的基本保险金额和保险金额均为15万元。

投保人周绵正常交了第一年和第二年的保费。

2016年5月11日至2017年6月16日期间,被保险人罗刚九次在自贡市第一人民医院进行住院治疗。

2017年6月16日,被保险人罗刚因病身故。

xx人寿在理赔调查中发现,罗刚投保后先后九次住院,在2016年5月11日的病历中,患者主诉:

20+年前,患者体检发现「HBV感染」(HBV即乙肝病毒),肝功正常,无不适,未予诊治。

此后患者无不适,未定期检查,未治疗。

还有「饮酒嗜好,嗜白酒4年,每日500克」的陈述。

xx人寿以「投保人并未履行如实告知义务,且未履行告知义务与保险事故有直接的因果关系」拒赔。

投保人上诉。一审xx人寿败诉;申请二审,又败诉;向四川省高级法院申请再审,直接被驳回申请。

【驳回理由】(重点部分来了):

法院认为, 询问情况证据产生于周绵投保时,病历证据产生于周绵投保以后。

虽然周绵与罗刚系夫妻关系,但上述证据不能证明2016年4月26日周绵在投保时或之前知道罗刚曾有「HBV感染」的情况。

因此,周绵在投保时不属于未履行「如实告知」义务的情形。

对于xx人寿自贡公司提供的人身保险投保书、电子投保申请确认书,业务员证言等证据,只能证明周绵投保的过程;

《法医学文证审查意见书》只能证明罗刚死亡的原因,均不能证明周绵在投保时未履行「如实告知」的义务。

惊不惊喜?意不意外?在星球里发完了,小伙伴说:

乙肝携带未告知,保险官司居然赢了?

———— 我认为,这个case,关键在于:

1、保险公司拿到的证据是病历上的「自述」,而不是具体的诊断病例。

2、含自述的病例是发生在投保以后。

3、如实告知的是投保人,健康有问题的是被保险人,无法证明投保人对被保险人健康的知情。

保险公司拒赔的理由是「未如实告知」,但是法院认为「你提供的证据,证明不了人家未如实告知,因为你没法证明人家知道。」 

败诉的点就在这里。

生动体现了 如实告知是「有限告知」的概念。

所以说,保险公司想要拒赔,需要非常有力且直接的证据才能过得了法院这一关。

这里有一点很有意思,明明投保人和被保险人都是成年人,按理说,在线下买长期险,应该是双方都到场签字,这样如实告知的部分也应该由被保险人自己来完成。文书中完全没有提到。

各地的监管对签单的要求并不同步,我以前工作的城市,全国监管最严,在银行谈客户的全过程都是有录像的。但四川具体什么要求我也不是太清楚

所以说监管的很多规定,不但保护消费者,也保护保险公司。

现在线上这部分和线下还是有很大的区别,不要求双录,也没要求签字,但是有回访电话。其实更大的风险在保险公司那一方。

还是这也是为什么很多线上产品的风控做得比较严,就怕出现太多逆选择啊。

最后再强调一次,这个案例没有借鉴意义!还是要如实告知!

就算最后赢了,这个case,2017年6月被保险人身故,官司一直打到2019年2月。时间精力也是消耗啊。

如果没身故,而是等钱治病,岂不是更加被动?

还是尽量不要走到这一步的好啊。

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