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曝光 | 保险理赔调查内幕大公开!

2019-05-21 07:08:00 1点赞 7收藏 0评论

居住在S市的36岁的Z女士于 2018年3月6日投保了一款保额30万的重疾险,在投保时,健康告知全部填写无异常。

Z女士于 2018年9月27日向保险公司提供H市第一人民医院诊断为"肺部淋巴上皮肿瘤"的病理报告申请理赔。结果保险公司在进行理赔调查之后,直接把保费返还给了她,直接终止了合同。

到底怎么回事?一起来看看整个理赔调查的流程:

前往H市第一人民医院调查:2018年9月27日(等待期后)病历记载Z女士三个月前感觉胸部胀痛,两个月前在S市第三人民医院检查,CT引导经皮肺刺穿活检显示异常,拒绝后续检查及住院,9月27日至S市第一人民医院医院就诊。

前往H市第三人民医院调查:2018年7月16日(等待期内)CT引导经皮肺刺穿活检显示异常,未见投保前记录。

访问客户本人:Z女士表示自己在家感到胸部胀痛,于 2018年9月27日直接到H市第一人民医院门诊就诊,未在其它医院就诊。

调查附近医院:居住地工作地附近其他医院,没有异常记录。

走访客户就职公司:公司表示客户未参与过公司组织的体检。

走访街道卫生服务站:查Z女士的健康档案,无就诊检查信息。

走访街道办事处:经查看Z女士的计生手册等资料,未发现有肺部相关检查信息。

后面几步是保险公司为了搜集更多的证据,但前几步,已经能判定并作为证据:Z女士在等待期内出险,蓄意隐瞒等待期内就医情况,等待期出险后拖延时间,等待期过后才就诊提供病理报告。

小编拿这个例子,是想告诉大家千万别抱着侥幸心理,保险公司在理赔调查时,是可以掘地三尺的哇!


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理赔一直是大家最关心的问题,也经常有人在后台问小编:“我的情况是……,理赔的时候会被调查吗?”今天统一回答,哪些情况下,保险公司会查你呢?


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保险公司必查的5种情况

1、短期出险

短期出险是发起理赔调查的重要原因。比如寿险、重疾两年内出险;重疾险、医疗险刚过等待期出险。尤其是刚过等待期出险的重疾险,一定会被查。

意外险也存在短期出险的问题,比如生效当日或次日出险。这时调查主要是为了核实具体出险时间,了解是否为投保前便已发生意外。

先发生意外后投保,在理赔调查中时有发现。先出险后投保的情况被保险公司调查发现的多了,保险公司也采取了相应的风险控制措施,比如现在往往很少能买到次日生效的意外险了,通常是T+3,T+5日生效。

2、超过一定额度

超过一定额度要发起理赔调查,这同核保超过一定额度要体检、要生调是同样的道理。至于额度是多少,各家公司有不同的标准。


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一家公司的额度可能不高,但是有时会存在多家投保,累计额度非常高的情况。这时肯定会调查,而且还是联合调查。这样的案例太多了,小编就不举例了。

3、存在既往病史

在客户提交的理赔申请病历中,有时会有如下记载:既往糖尿病史4年、高血压5年、曾子宫肌瘤住院治疗……

当发现被保险人存在投保前未如实告知的病史时,通常会发起调查,以了解详细信息,寻找并固定证据。

4、意外险频繁理赔

意外险频繁理赔,令人怀疑,会要求理赔调查。比如下面这位:

一客户一年内5次被狗咬伤,最后一次申请理赔时,还附上了被狗咬伤的胳膊照片。

理赔审核人员,估计也是想见识一下,这是何方神圣,一年能被狗咬5次,便下发了理赔调查。


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结果理赔调查人员见了被保险人,一看咬伤的胳膊光滑细腻,一点咬伤的痕迹都没有。

被保险人只得承认,其实是亲属被狗咬伤。

5、其他情形

除了上述情形外,还有一些其他情形或者理赔人员认为需要调查的,也会被要求理赔调查。

比如:

  • 一疾病通常会住院15天,被保险人住院30天;

  • 存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件;

  • 投保时职业和出险时职业差别较大的;

  • 医院、销售人员、客户既往有不良记录的;

要特别说明的一点是,理赔调查绝对不是保险公司刁难客户的手段,而是想通过对案件的调查,最后赔得正确、安心,保护消费和保险公司的利益。

一般实力雄厚的大保险公司养得起自己的负责理赔事宜的团队,理赔程序启动后,该团队便开始运作。

小公司或是新兴公司一般会将理赔调查托付给相关的外包调查评估公司,这类外包公司的经验人脉数据库是相当给力的。

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一个专业且经验丰富的理赔调查团队或是调查公司,会有包括但不限于医院、体检中心、疾控中心、卫生局、社保局、同行的人脉关系网。有些情况可能不好查,但是,只要他们想查,肯定瞒不过去。

比方说,理赔调查人员不仅会去你目前所住的医院调查,还会去你工作和生活过的地方附近的一些医院调取相关的医疗记录,确认是否有住院史,隐瞒疾病投保等情况。这一点,在本文开头的那个案例中已经很明显了。

可能还会明察暗访你的邻居、同事,是不是防不胜防?

这时候有人就要说了,他们这样随便调查,不是侵犯人隐私吗?

不好意思,真没有,还是你自己亲自授权的。

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一般在保险合同里都会有相关授权这一项:

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也就是说,要投保先授权。也有在理赔申请书加上这类条款的,反正都会经由本人同意。

再就是,相关的法规也是明文授予保险公司的“查阅权”:

《医疗机构病历管理规定》第四章第二十条《医疗机构病历管理规定》第四章第二十条


你看,人家保险公司就是可以光明正大地详细查看你的医疗记录,十年前买的感冒药都知道。

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为什么投保时不查?

很多人会觉得,保险公司收钱的时候不调查,等我要理赔了你跑来调查我病史了,实在坏得很!

大家购买保险毕竟买的多,出险的少,如果对每个投保人都做保前调查,最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到健康情况都查一遍。还要查家庭财务情况、有没有巨额外债、是否有不良行为记录等,进行“地毯式”搜索,工作量巨大,人力成本非常高。这个成本还是会摊到保费里的,保费价格还要进一步增加。

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所以,保险公司只会针对部分保单进行重点调查、随机抽查。重点调查的对象是高保额,保额和财产状况不匹配,健康告知有异常等情况。

其实说到底,保险调查是为了保护投保人的利益,也为了保护弱势群体的利益。而对于消费者来说,只要在投保时如实告知,就可以在投保前尽量避免理赔纠纷的发生,保险调查对诚实的投保人没有影响。

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