白熊说保 篇十五:出了意外,医保能报销吗?90%的人都搞不清楚

2019-09-04 20:50:29 20点赞 320收藏 37评论

说到医保,相信大家一定都不陌生,它与我们的生活息息相关,是国家给予我们普通人看病的底气,能够帮我们转移小病的风险。

医保可以报销生病费用是无容置疑的。但如果发生意外,像高速上“翻车”,煮饭被“烫伤”这类的意外伤害,我们的医保能够报销吗?

最近,管家可收到了不少类似的疑虑,今天就借助一个案例为大家解答:哪些情况医保不能报销?意外事件导致的伤害,能不能报?

一、“车祸”医保报销案例

在说能不能报销之前,我们先来看一个案例:这是2017年河南南阳市内乡县法院审判的案例,其中就牵涉到意外事故的医疗报销问题,一起看看:

2016年10月30日,谢某驾驶的轿车与张某驾驶的电动车相撞,造成张某受伤。事故发生后,谢某将张某送往医院治疗。张某共花去医疗费8409.98元,新农合报销802元,自费7607.98元。


经当地交警大队认定:谢某负此次事故的全部责任,此外张某的伤情经法医鉴定构成十级伤残。


出了意外,医保能报销吗?90%的人都搞不清楚


2017年4月,张某将谢某及承保车辆的平安财险南阳支公司告上了法庭,要求赔偿医疗费、护理费等各项经济损失36965.78元。

重点来了!庭审过程中,双方对其他费用没有争议,而主要聚焦在:张某在新农合中报销的医疗费802元,是否应当从赔偿款中扣除?

保险公司认为,医疗险属于补偿型的保险,已经报销的医疗费用不能重复报销。

但法院认为,依照新农合报销的相关规定,交通事故不属于其报销范围。原告(张某)的行为属于弄虚作假,骗取报销,依法不能支持,法院将向相关主管部门提出司法建议,收缴此款,上交国家。


出了意外,医保能报销吗?90%的人都搞不清楚


通过这个案例,相信大家都看明白了:交通事故这类意外,医保不能报销。而且在《社保法》中有具体规定:在全国的范围内,牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销。

二、哪些情况,医保不能报销?

管家专门查阅了《社保法》,和大家一起看看哪些情况医保不能报销:

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


大致总结一下,医保无法报销的情况大致可以分为这两类:

1、境外就医

这相信大家都能理解:医保只是基础保障,高昂的海外治疗费用肯定报不了,普通的商业医疗险都很少有报销的了的。

2、费用由其他个人或组织承担

这一点是因为,医保与商业医疗险一样,都是费用补偿性质的保险,不能重复报销。

其中的“工伤保险报销”,就是工作期间发生的事故由工伤保险报销;“公共卫生负担”指的是像重大传染病防治(像艾滋病)等都由政府财政负担,自己不用花钱,所以也不会额外补偿。


出了意外,医保能报销吗?90%的人都搞不清楚


不过,与意外事故最息息相关的还是“应当由第三人负担的”这一条。一般来说,生活中的意外伤害,按照责任人的不同,可以分为两种:

①由他人造成的意外伤害,比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等。

②自己造成的意外伤害,整个过程中不牵涉第三个人,比如摔伤、烫伤、割伤等。

根据《社保法》的规定:第①种情况是不能报销的,只能找责任“第三人“进行赔偿;不过,考虑到了实际情况(可能“第三人”不支付或者无法确定),医保可以先支付,后再向第三人追偿。

由“第三方”造成意外伤害的情况说完了,我们一起看看第②种情况:在生活中常见的,像不小心摔倒、煮饭烫伤等这类不牵涉第三人的意外,医保能够报销吗?

三、自己造成的意外,能报销吗?

这种不牵涉“第三人“的意外情况就比较复杂了,《社保法》中并没有明确说明,人社部也没有相应的文件,只能看各个地方的具体规定了。

有的地方专门出台了关于意外伤害医保报销的管理办法(明确了哪些能报,哪些不能报),像青岛、娄底等城市;而有的地方并未出台相应的管理办法,只能电话咨询了相关部门。

这里管家分为两类给大家说说——关于意外伤害,不同城市究竟如何报销?

1.有专门管理办法的城市

如果地方出台了关于意外伤害医保报销的管理办法,就按照管理办法来。不过各地的报销规则不大一样,我们以青岛市为例来看看:

根据青岛市2015年发布了的《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》中对医保报销意外伤害的规定:

参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围:(一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;(二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;(三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;(四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。


其中第一条就十分重要:医保可以报销无其他责任人的意外,意味着自己不小心导致的摔伤、烫伤等都可以报销。如果是存在多方责任的情况,经有关部门认定后,可以报销自己责任部分的费用。


出了意外,医保能报销吗?90%的人都搞不清楚


对于医保不能报销的情形,也给出了详细的规定:

第五条 参保人发生的意外伤害符合第四条规定,但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围:(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;(三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;(四)机动车道路交通事故;(五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;(六)应当由公共卫生负担的;(七)在境外发生的医疗费用。


除去《社保法》中规定的那几条,欺诈行为、吸毒、打架斗殴、醉酒滋事等也都不能报销。不过也是合情合理的,如果做违法乱纪的事情能报销,不就成变相的鼓励了嘛?

只要你所在的城市有出台关于意外伤害医保报销的管理办法,按照管理办法报销准没错!

2.没有具体规定的城市

有些城市并没有专门针对意外伤害报销的管理方法,那么应该如何报销呢?管家专门咨询了社保部门,这里我们以北京为例:

北京医保报销意外伤害范围和青岛差不多:烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人可以报销;交通事故等有第三方责任人,或自杀、吸毒、打架斗殴等不可以报销。

像没有第三方责任的交通事故,北京参保人可以先自费治疗,然后开具《交通事故责任认定书》证明没有第三方责任,再去当地社保窗口报销,能否成功以社保窗口的意见为准。


出了意外,医保能报销吗?90%的人都搞不清楚


3、两种情况的小结

如果是交通事故等牵涉到第三人的意外,或存在自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的,医保不会报销。

其他意外情况,基本上都能报销。

由于意外伤害主要表现为外伤,像伤口出血、骨折、烧伤等,因此在因外伤住院时,不少医院会让病人开具【外伤证明】。

这一般由公安或交通部门开具,有的医院则只用填写外伤承诺书,以此说明病人没有违法犯罪的事实、以及无第三方责任人。


出了意外,医保能报销吗?90%的人都搞不清楚


如果医院不能报销,就先自费住院;然后带上相关材料,去找当地社保部门申请,是否能够完成报销,以社保窗口的意见为准。

Tips:这里所说只是总体情况,各个地方可能会有所差异,具体以当地的情况为准。

四、管家小结

1、虽然医保能够报销意外,但还是建议配置意外险和医疗险。原因有二:

①医保意外报销流程复杂,难及时报销。

②医保只补偿医药费,没有伤残责任;

意外险可以提供伤残保障,即使残疾也能够获得一笔补偿金,用于贴补家用。

2、医保永远只是基础保障,想要更加充足的保障,商业保险是必不可少的。

需要注意的是打架斗殴、自杀、吸毒等行为,意外险和医疗险基本也是免责的。(不要做违法乱纪的事情哦~保险也是不背锅的!)

如果你想买保险,但又不懂得怎么入手,可以在评论区留言哦~

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