232
134
意外险理赔诉讼案例（六）
2020-06-04 11:03:22
0点赞
0收藏
0评论
投保不看理赔，等于买房不看楼盘，结婚不看对象。
买保险，避免“薛定谔式”的理赔，是非常关键的，不能马马虎虎的想当然，能不能赔最好我们在买保险的时候就能多研究清楚。
保险公司拒赔的初衷并不是恶意为难我们，而是社会上有太多的骗保、不符合标准的理赔案件。
试想，如果保险公司放宽理赔标准，只要是报案就赔，这样做的结果只有两个：一是保险公司破产；二是提高保费价格。
这两种情形不管哪个，对我们这些合规买保险的投保人来说，都是非常不利的。
所以，我们研究好保险公司的理赔注意须知，躲过那些拒赔的坑坑绕绕，是非常非常关键的，这也是我写这么多系列理赔文章的出发点。
之前的文章如果还没看过的，建议大家仔细阅读：
01平安养老
2014年7月，广东森洋公司为其员工购买了团体意外险，被保人数20人，缴费方式为以工程造价160万元为基数。
2014年10月，张某在工业园污水处理厂工作时，不慎摔伤头部，后被送医抢救无效死亡。
2014年12月，张某家属向平安保险公司申请理赔，保险公司经调查发现，该工程造价为8500万，并非当初合同约定的160万，以投保人森洋公司“未如实告知工程造价，足以影响保险公司决定是否提高保险费率”为由拒赔。
家属不同意保险公司的处理结果，认为被保人张某本身无过错，保险公司不能以投保人森洋公司未如实告知工程造价为由拒赔；双方协商未果诉诸法院。
法院审理认为，被告保险公司作为专业金融保险机构，对投保人提供的信息有核实的权利和义务，其在保险合同订立时应当清楚工作的地理位置、建筑面积，并根据以上信息判断工程造价是否属实。
本案中，投保人提供的《建筑施工合同》载明工程建筑面积19350平方米，但工程款只有160万元，明显低于市场合理价格，保险公司在明知的情况下仍继续予以承保，未尽谨慎核查的义务。
被保人张某未参与合同的订立，对投保人是否履行“如实告知义务”既无过错亦不知情。
最终法院判保险公司败诉，需要承担65万元的理赔金赔偿。
援引广东省广州市中级人民法院（2018）粤01民终15045号民事判决书
02永安财险
2017年4月，云南王某通过慧择保险经纪的网络链接，购买了一份“众行天下高额户外运动保障方案三保险”，其中意外身故保额80万，丧葬处理费2万，身故遗体运返2万。
2017年5月，王某在陕西省穿越鳌太线路时，遇到暴风雪后死亡。
家属向保险公司申请理赔，被以“鳌太线路属于无人区，穿越该条线路的活动属于合同免责条款中约定的探险高风险运动”拒赔，双方诉诸法院。
法院审理认定，保险公司仅提供目前在售的网页截图证据，并未提交投保人在投保时已知晓免责条款的证据，无法证明保险公司尽到了说明、提示义务，故免责条款不生效。
在投保界面中，投保须知载明了“可承保的低风险运动包括远足徒步、登山运动等”，在对低风险运动的描述上，符合被保人王某从事的活动。
保险公司认定鳌太线路为无人区，属于长期空置的土地或不适合人类居住的地区，因此将其归类于免责条款范围内。
但是根据我国《自然保护区条例》规定，无人区应分为禁止进入与长期无人居住两类，因为保险条款中并未就“无人区”进行解释说明，故按照有利于投保人的解释，对“无人区”的理解限缩在行政机关划定的禁止进入的区域范畴。
本案中，鳌太线并未被行政机关划定为“无人区”，故保险公司的拒赔理由不合理，法院判决其败诉，承担赔偿84万元。
援引云南省昆明市中级人民法院（2018）云01民终2756号民事判决书
03太平洋人寿
2016年11月，高某购买了太平洋人寿的一款意外险保单产品，意外身故保额为32万元。
2017年8月，高某在经过田埂时不慎跌入下面的塘里溺水身亡；家属对于其溺水死亡无异议，派出所未进行死因鉴定，高某家属按照当地风俗对其进行土葬。
家属向保险公司提交了《死亡证明》等材料进行保险理赔报案，保险公司出具了《尸检告知书》，要求对方对高某进行尸检，否则将按照死因不明拒赔。
双方协商未果，家属将保险公司告上法院，除了要求对方赔偿意外险理赔金32万以外，还要求保险公司支付拖延赔款的利息，月利率按千分之5的标准。
法院审理认为，公安机关作出的《死亡证明》明确记载“因溺水死亡”，与《接处警情况登记表》、多人问询笔录、现场照片、村委会证明等形成了相对完整的证据链，高某系溺水意外死亡具有高度的可能性，予以确认。
保险公司若认为不属于意外伤害，应承担相应的举证责任；其仅以死因不明确为由拒赔不能成立，法院判其败诉，需要承担32万元的理赔责任。
对于利息的认定，法院认为应按照央行公布的同期人民币活期存款基准利率支付。
援引安徽省安庆市中级人民法院（2018）皖08民终1604号民事判决书
04和谐健康
2014年12月，泰州市洁润物业为其员工钱某购买了团体意外险，该条款载明“被保人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险公司按其基本保险金额给付意外身故保险金”。
2015年1月，钱某在上班途中发生交通事故，致使颅脑严重损害，先后在泰州人民医院接受治疗；2016年2月，钱某经救治无效死亡，尸体检验报告载明死因符合交通事故后颅脑损伤死亡。
钱某家属向保险公司申请理赔，被对方以死亡时间已经超过事故发生之日起180天为由拒赔，双方争论不下诉诸法院。
法院经审理认为，该180天的时间限制条款，免除了保险公司作为保险人依法应承担的赔付义务，该条款违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期限原则，也违背公序良俗原则，故认定该时间条款为无效条款。
被保人钱某虽然在180天后死亡，但其死因符合交通事故后颅脑损伤死亡，符合因遭受意外伤害事故身故的情形，故认定钱某发生的交通事故属于保险责任范围。
最终法院判保险公司败诉，需承担11.5万元的意外险理赔责任。
援引江苏省泰州市中级人民法院（2017）苏12民终835号民事判决书
今天跟大家又讲了4起比较典型的法院诉讼案件，大家觉得法院的判决有道理吗？欢迎私信和我交流哈~
