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如何正确看待这起支付宝拒赔案？
2020-05-18 15:48:24
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线上买保险，最大的问题在于无人协助。
买的时候没人帮着核保参谋，自己身体的各种小毛病到底能不能买保险，一头雾水。
理赔的时候也没人帮着协助如何书写病历，避免既往症拒赔的纠纷。
总之，自己在网上看了几篇文章就去买保险的行为，特别是一年交上万块钱，给全家配的，我感觉胆子还蛮大的。
这不，这两天抖音上关于好医保拒赔的事，闹得挺大。
具体这起纠纷争议很大的案件，到底谁对谁错呢？我们先来看看。
01
先简要回顾案例：
河南的董某在2019年11月19日在支付宝上为母亲投保了“好医保长期医疗”，背后的保险公司是中国人保。
2020年2月，母亲体检查出宫颈癌，董某便向支付宝申请理赔，被告知不归支付宝管，要求其跟保险公司协商。
董某转而打给保险公司客服，按照对方要求快递了理赔材料。
保险公司接到快递材料，审核后拒绝理赔，理由是董某母亲于2018年2月25-2018年3月3日在镇卫生院因脑梗死住院。
董某表示当时母亲住院只是中药养生，不是脑梗死，并出具镇卫生院的证明：“经上级医师会诊及讨论排除脑梗死诊断”。
保险公司随后表示：这次可以理赔，但本次理赔后解除保险合同。否则保险公司坚持最初的拒赔结论。
董某则坚持这一次要全额理赔，合同也不能解除。
双方未达成一致，经媒体和网络发酵，已惊动了监管机构。
到底是投保人带病投保，还是保险公司店大欺客？
02
支付宝自助投保的风险，你不得不知道！
1健康告知
整个视频里，投保人董某和媒体记者，包括视频下方的上万留言，几乎没人提到“健康告知”。
简单科普一下，保险公司在承保时，都会询问被保人的健康状况，且必须如实告知。董某所买的好医保，健康告知长这样：
可以看到，好医保健康告知的第一条就是被保险人的就医情况：“被保险人过去2年内，因病住院、手术或因病遵医嘱连续服药超过30天”。投保人应如实告知。
董某母亲于2018年2月25-2018年3月3日在镇卫生院住院，先不论到底是因为什么疾病住院，只要因病住院就要如实告知。
董某成功投保了这份保险，意味着他当时一定经过健康告知这一环节。只有点击“确认无以上问题”，并且再次点击“确认无问题”，方可付款购买。
所以，我们大概推测，董某可能是没有事前如实向保险公司告知母亲住院的事情。
如果事前告知了，大概会有2种情况：
一是保险公司直接拒保，不收这份钱，也不提供这份保障。
在这种情形下，董某可以选择投保其他的医疗险产品，哪家公司给过就买哪家。
二是向保险公司补交材料，证明是中药养生住院，对身体并无大碍，在经保险公司审核后可以继续购买。
不管是哪种情况，如实告知后都可以顺利获赔，并且可以继续得到续保的保障，而不是像现在这样，理赔起纠纷。
如果对健康告知有疑问，可以看看我之前写的这两篇：
2理赔勘察
说完健康告知，再说说本案的第二个争论焦点：保险公司在收到“排除脑梗死诊断”声明后表示理赔，但合同解除；否则不赔。
这里涉及到保险公司的理赔勘察。保险公司收到理赔报案后，就会进行理赔调查，核实情况的真实性。
理赔勘察时，保险公司有权调取被保人之前的体检和就医记录。小到卫生院的就医也给翻出来。
收到董某理赔报案后，保险公司进行了勘察。发现董某母亲在2018年2月有过住院情况，投保时未如实告知，所以拒绝赔付。
董某表示是当时医生疏忽写错了，住院只是中药养生。
住院原因是不是脑梗死，保险公司表示会进行重新审核，并且以保险公司重新审核的结论为准。
视频中保险公司未提到是否进行了二次审核，截止发稿事情还在调查中。
试问，是什么样的疾病，会让一位医生下“梗死”的推断？而且还是脑部？
就算是在医疗水平相对较低的镇卫生院，中药养生与脑梗死，医生分不清吗？
作为病人和家属，医生给出“脑梗死”的诊断，难道不心慌吗？就敢不去正规医院确诊？
董某提交声明后，保险公司客服表示本次可以理赔，但合同要解约。
先不论投保人董某同不同意，就只说保险公司这种处理方式，投保人诉诸媒体后就服软了，不再根据理赔条款通融理赔，保险公司的这种做法，本质上就是让其他所有合规投保的人买单。
在支付宝上买保险的人那么多，这次开了先河，以后其他人都可以凭着闹、上抖音可以个个都赔么？
如果这么做，结果只能是明年续费的时候，保险公司涨价，倒霉的是其他所有人。
网上随便一搜好医保拒赔，类似案例已不少，以后恐怕只会更多。
为什么以后会越来越多，大家数数留言区的几万条留言里，有几个人是知道健康告知的？
买的时候，保险公司审核不过关，收了那些明明不符合条件的人的钱进来，后面对方理赔靠闹，白花花的把其他投保人交的保费的钱再赔出去息事宁人。
贵圈真乱。
除了核保理赔环节混乱以外，之前银保监会对于与支付宝合作的这家人保寿险公司，还给予了史上最大力度的处罚。
起因是投保界面展示的保障内容，与保险条款内容不一致。
俗话说，就是挂羊头卖狗肉。
建议大家再看看这篇：《支付宝背后的这家保险公司，被重罚了》。
线上买保险，图便宜没问题，但是最好还是能找个专家来帮着多参谋参谋，毕竟不是每个人买保险，事后理赔靠闹拿钱的啊~
