甲状腺癌由拒赔到拿到赔款，你必须知道这些……

今天我们通过一则案例来看一下关于甲状腺结节未如实告知引起的判例。

1、投保时未告知在其他公司的的人身保险是否影响保单效力。

2、甲状腺结节是否是疾病，医生说定期随访是否对购买保险产生影响。

3、应当如实告知与明知的区别？

保单购买背景:

2013年2月25日，原告丁某以投保人的身份以自己为被保险人与阳光保险公司松原公司（保险人）签订了一份个人寿险投保书，险种为“阳光人寿金世福终身寿险（万能型）”附带“阳光人寿附加重大疾病保险C款”，重大疾病基本保险金额为8万元。

2013年2月26日，该公司制发了保险单，保险单生效日：2013年2月27日；投保单签订后，丁某依约向保险人交纳了6000元保险费，保险人出具了收据。

告知内容

投保时针对《阳光人寿保险股份有限公司个人寿险投保书》

“财务及其他声明信息”栏中第3条“您目前是否已有或正在申请本公司以外的人身保险？”被保险人处填写内容为“否”；

但是实际上，在2012年9月14日，丁某因在太平洋人寿保险股份有限公司投保寿险，进行体检。自2012年8月16日至2013年2月26日，丁某在阳光保险公司松原公司投保前，已在平安人寿、太平洋人寿等五家保险公司投保，累计保险金额175万元。

“健康信息告知”栏中第19条“您五年内是否做过血常规、肝功、心电图、超声波、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、X光、CT、活组织检查、血液检验或其他特殊检查？”被保险人处填写内容为“否”。

但是实际上，2012年6月27日，丁某以其爱人的名义在松原市生殖健康医院进行生殖健康体检，进行了妇科、内科B超检查，乳腺、甲状腺彩超检查，妇科检查。

体检报告甲状腺彩超检查小结处载明：右叶低回声结节0.8×20px。

确诊甲状腺癌后一审法院拒赔

2013年7月1日，丁某因病入住前郭县医院，7月2日全麻下行“右侧肿物切除术”，术中快速病理诊断为右侧甲状腺癌，又甲状腺癌根治术后给予对症治疗，2013年7月8日治愈出院，出院诊断为右侧甲状腺癌。出院后，丁某向阳光保险公司松原公司提出理赔申请，2014年4月22日，阳光保险公司松原公司以丁某投保时未对被保险人投保前身体健康状况和保险经历履行书面如实告知义务，做出解除保险合同，并不退还保险费，歉难给付保险金的决定。一审法院判决：驳回原告丁某的诉讼请求。案件受理费1800元，由原告丁某负担。

保险合同是射幸合同

所谓射幸合同，即当事人全体或其中的一人取决于不确定的事件，对财产取得利益或遭受损失的一种相互的协议。对于射幸合同，保险人决定是否承保及如何确定保险费率，全依赖于对保险标的的客观判断。

根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险的本质是危险的分散与转移，与被保险人有关的危险，基于保险合同的成立，由保险人按照合同的约定予以承担。

而所谓危险，具有两方面的特征：

其一为危险客观存在；

其二为危险是否转化为现实具有不确定性。基于该不确定性，现代保险的基本职能就是转移风险、补偿损失。

二审认为违法诚实信用原则依然拒赔

根据《中华人民共和国保险法》第五条关于“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”的规定，诚实信用原则就成为了《中华人民共和国保险法》的基本原则。

根据诚实信用原则的要求，为了便于保险公司测定和估计事故发生的危险程度，投保人在申请保险时应当对保险标的的状况作出真实可靠的陈述并严格遵守保险合同规定的条件。

二审的法院也认为丁某在向保险公司投保时，隐瞒了其同时在多家保险公司重复投保相同险种及投保前其参加体检确诊为“甲状腺结节”的行为，明显违反了《中华人民共和国保险法》关于诚实信用原则的规定。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款

关于“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”的规定，

丁某请求保险公司给付保险金的诉讼请求，本院不予支持。丁某虽提出其一直不知道体检结果，不属于没有履行如实告知义务的上诉意见，经查，丁某是以丈夫的名义参加丈夫单位组织的体检，体检后其不查看体检报告此解释有悖常理，二审法院不予采信。

终审剧情反转

第一，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条的规定，

保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

所谓投保人明知，是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实。

应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。

本案中，丁某于2012年6月27日在松原市生殖健康医院进行体检的体检报告第2页表格中检查所见彩超检查甲状腺没有任何记载，表格下方检查结果处为空白；第3页健康提示处没有任何提示；第5页甲状腺彩超检查小结处载明：“右叶低回声结节0.8×20px”。

从专业内科学的学理角度来看，绝大部分的甲状腺结节并无临床症状，不被医生视为疾病。从阳光保险公司提交的丁某的体检报告中，并没有相关临床表现的记载，只是简单描述为“右叶低回声结节0.8×20px”。丁某作为非医学专业的普通老百姓，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己在查出甲状腺处有结节就明知自己患有甲状腺疾病。故阳光保险公司仅以体检报告所记载的“右叶低回声0.8×20px”证明丁某明知自己患有甲状腺疾病而不如实履行告知义务的证据不足。

第二，依照《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条的规定，

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。

从本案保险合同的保险内容来看，列明的需由投保人履行告知的事项标明为“甲状腺疾病”，该条款为概括性条款属于笼统疾病告知单，并没有明确说明具体病种，对于特殊的疾病，投保人无法准确具体回答。保险合同中，阳光保险公司对甲状腺疾病的内涵及外延并未界定清楚，亦未举证证明其向丁某明确询问了是否患有“甲状腺结节”的事实，阳光保险公司应承担举证不能的法律后果。

第三，经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检“的责任。

丁某体检的时间为2012年6月27日，与阳光保险公司签订保险合同的时间为2013年2月27日，阳光保险公司调取体检报告的时间发生在丁某提出理赔申请后的审核阶段，即2013年7月30日。

本案中，阳光保险公司在与丁某签订类似重大疾病险种之前，完全可以通过要求投保人进行健康体检等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定。这种因投保人可能骗保的道德风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。

第四，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，投保人告知的应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，该项规定表明告知义务的内容应是“重要事项”，而不是有关标的的所有事项。阳光保险公司抗辩其拒绝理赔的理由为丁某未如实告知已在多家保险公司投保的事实。

根据《保险法》第十七条第二款规定的立法本意来看，只有未如实告知内容足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同，也就是说，并非只要保险人询问，投保人未如实告知，就会产生不利的法律后果，而是必须询问的内容足以影响保险人评估风险。阳光保险公司未能举证证明丁某需告知在多家保险公司投保的事实属于足以影响承保及保险费率的重要事项。且丁某投保的是“阳光人寿金世福终身寿险（万能型）”附带“阳光人寿附加重大疾病保险C款”该险种具有理财性质，而理财保险是集保险保障及投资功能于一身的保险产品，法律并未对投保人在多家保险公司投保理财险作出禁止性规定，故丁某未告知在多家保险公司投保不能作为保险公司拒赔的理由。

第五，关于阳光保险公司抗辩丁某未如实告知曾在松原市生殖健康医院做过体检的事实进而作出拒赔的决定。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定：“保险人有权解除合同，但解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

本案中，保险合同的成立日期为2013年2月27日，阳光保险公司调取丁某健康体检报告并获知其患有甲状腺结节的时间为2013年7月30日，阳光保险公司作出理赔决定而告知丁某解除保险合同的日期为2014年4月22日，已经超过了30日的法定解除期间，即便认定丁某作为投保人未履行如实告知义务，阳光保险公司也应当依照上述法律规定对丁某承担给付保险金的义务。

综上所述，丁某要求阳光保险公司给付保险金的再审请求成立，本院予以支持。

今天的这个案子，我们发现终审法院依照的是《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、依照《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第五条、第六条。比如关于明知和应知的区别，比如关于概况性条款的解释。

希望各位从业者在展业的过程中，一方面在做好客户如实告知教育的同时，另一方面还要多掌握一些法条，在客户利益受损的情况下能给客户提供合理建议。