法庭见！50万用药都在医保目录内，医保凭什么不报销？

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前几日，一位患者家属和无锡市人民医院的一场官司，引起了广大网友的争议。

病人自费52万买的药明明都在医保目录内，却一再被医院要求在药店购买，最终医保一分都没有报销。

这件事将医保问题重新推上了风口浪尖。有人要求医院必须给广大人民群众一个说法，还有人要求对医院严查严惩。

但其中道理真的这么简单？我们不妨具体了解一下。

张X爽的父亲在2020年4月去世的。

2019年6月，父亲因慢性肺源性心脏病，决定在无锡市人民医院进行肺移植手术。

评估一周后，医院说老人可以手术。

这一年7月，父亲进行了双肺移植手术。

医院当时的说法是，“老人手术很成功，是少见的好”。在张X爽的回忆里，“那时父亲恢复的就像正常人一样”。

于是八月底办理了出院手续。

手术非常成功的错觉，让张X爽没料到下一次发作会来得如此之快。

2020年2月，父亲感觉不适、身体乏力。

张X爽带着父亲前往南京的一家医院检查，医生说各项指标都不正常。住院后，老人被诊断为“可能为巨细胞感染”。

让张X爽不解的是，父亲早在2019年做肺移植手术时，同期的很多人情况都差不多，为什么别人都治好了，父亲却又复发了？

三天后，父亲又转回无锡市人民医院。

父亲感染的是一种叫克雷伯菌的细菌，2019年手术后，就曾感染过这个疾病，医院当时用了一种特效抗生素叫“锋卫灵”。

一小瓶5毫升，就是两千多。

这些药需要自费，医院让家人直接去医院一楼的药店购买。

这段时间，光购买“锋卫灵”就花了近30万！

在寻找替代进口药中，张X爽却意外发现“锋卫灵”在医保目录内的事实。

他认为，医院以没进这种药等原因，让病人自费去医院一楼的药店购买，非常不合理。

（注：医保虽然可以报销医保目录内的药品，但如果不是医院开具的缴费清单，医保是不报销的，药店购买属于外购药，医保不报销）

此外，这一年，父亲还使用了一种叫白蛋白的药。

虽然可以通过“食补”来帮助治疗，但既然医生说了用药更好，张X爽还是决定给父亲用药。

同样在医院一楼药店购买，花了72185元。

这期间，张X爽还发现，除了锋卫灵、白蛋白外，还有好几种药品都在医保目录内。

但医院的说法是目前江苏还没引进这些药，只能自费。

张X爽曾提出过疑问，医院既然没有，是否可以临时采购这些药品？

医院的回答是：

“人血白蛋白要指标低于30g/L才能用，……病症不在适用范围内，即使用了药也是不能报销的。”

但张X爽不同意这个说法，他解释父亲白蛋白指标曾一度低于了30g/L，但也没有报销。

带着疑问，张X爽多次和医院交涉，但迟迟得不到结果。

张X爽感觉一下子进入了“互相踢皮球”死循环，

找医生，医生说医院没药，要去药剂科采购，

药剂科说需要医生的用药申请，

医生又说不在医保目录里，用了也不报销。

……

这些药品加起来自费了524955元。

张X爽觉得本来应该报销，却白白花去一大笔钱，他把一切归结于医院的错。

所以将医院和药店告上了法庭。

而且通过企查查发现，张X爽父亲自费的这家药店，持股人就是医院，药店是医院的。

同样是医院的药，难道换个壳、换个楼层，医保内就能变成医保外了？

这一点也让张X爽十分不解。

所以这件事出来后，引发很多人的不满。

大家普遍认为，医保内可以全部报销，不存在医保内的药品因为是外购而不报销的情况。

那么事情，真的有这么简单吗？

如果大家对医保系统足够了解，就会清楚张X爽的事情不是个例。

事实上，很多纳入医保的药品，被医院要求自费购买的情况十分常见，医保本身有使用范围限制，稀缺药物很少可以报销。

这个事件的真相只有一个：

其根本原因在于医院药房出于对“药占比”控费的考量

所谓药占比是指，药品费用在总医疗费用中的占比，不能超过30%。

正是这个政策，令很多高价药被医院拒之门外。

可是，好端端的，为什么有这个政策呢？

在2005年前后，国内医疗滥用药物乱象猖獗。

05年一年就有1万多种药品获批上市。

但其中多数都是没有疗效的“辅助用药”。

药企花钱疏通门路，让药品进医保目录；再用高额回扣打进医院。

形成了医保部门——医院——药企的三角利益关系。

医院进购高价药，医生大肆开药，医保无度报销，所有人都赚了盆满钵满。

医保资金浪费在灰色产业里，遭殃的是患者：看病贵，看病难。

而另一边呢，

据国家医保局统计，从2003年-2018年，几乎基金都是勉强维持在够用1.3年左右。

而从黄色的结余曲线能明显看出，结余越来越少，支出越涨越快，收入却赶不上支出。

甚至很多地方出现亏空严重。

医保的钱就那些，要用的人那么多。

而且在飞速上涨的花销里，很大一部分都被浪费掉了。

再加上现在老龄化加深，医保更加举步维艰。

具体的内容，我曾经写过文章探讨：医保大困局：未来，医保的钱，还够用吗？

所以在2015年，国家出台药占比政策，控制开药量，患者用药花费超过30%，医院不但拿不到医保报销，还要罚款；

但大刀阔斧的改革，也不全是完美。

不然也不会出现像张X爽父亲这样的案例了。

在30%药占比的控制下，昂贵的特效药根本不能乱开，随便一用就会超标。得不到医保补贴不说，医院和医生还会面临处罚。

很多高价药进入了医保目录，却消失在了医院。患者依旧只能自费去外面的药店购买。

像治疗癌症的特效药、靶向药，常常会出现在医院开不出的情况。

因为医保的投入有限，医院出于【医保控费】的目的，甚至不进这些药，只能由病人自费。

而这个事情，你让医院背全部的锅，是不合适的，因为它只是为了执行医保政策，甚至也是“受害者”。

让医保政策背锅也不合适，因为我们医保现状确实不容乐观，只能量入为出，端平几亿人的水，很难。

但是这个政策，对很多人的境况，造成过消极的影响。

2019年，央视《财经半小时》记录了这样一个病患家庭：

贵阳的王先生患有非小细胞肺癌，已经进入危险期。当时治疗最有效的药是“克唑替尼”靶向药，这种药已经纳入了医保。

但家人无奈跑遍任何一家医院都买不到，

这则意味着医保无法报销。

每盒克唑替尼花了5万，一个月一盒的频率，对一个普通家庭来说无异于“天价”。

医院如果能买到，价格只要5千，还有医保报销，天壤之别。

小病可以指望医保，但面对大病真的够呛。

张X爽的事情会让人感到愤慨，但其中有太多无奈，如果高价药都从医院走，这对医保目前的资金来说，压力有多大？

谁都想花最少的钱用最好的药，

但背后却是医保来买单，能坚持多久？

好资源总是稀缺的，你能不能拿到，有时候就取决于你有没有钱，很现实的一件事。

如果你足够了解，就会清楚：

纳入医保，和能不能买到，从来就是两回事。

永远不要对医保有过度期待。

这是个很典型的案例，因一场大病花去几十万，家属把责任归罪于医院。

这件事也让我们也看到了医保的局限性。

至少可以给我们带来两点启发：

（1） 对日常的启示

首先，是需要用比较贵的药，记得是跟医生做好沟通。充分了解目前用药是否在医保目录内、医院能不能买到、自己的家庭状况能否承受。

知悉了这些，起码不至于像张X爽的经历般，还需对簿公堂。

第二个是认识到医保的局限性，早做准备。

面对大病大灾时，医保只是杯水车薪。

首先超过封顶线不报销。

比如当地最高只能报销20万，那超过20万的部分不报销。

还有自费、自付部分，像锋卫灵虽然纳入了医保，但它是外购药，属于医保自费部分，也不报销。

而这个时候能拉我们一把的，无非一个是自己有足够的钱；

另一个是靠商业保险，

像是这两年爆火的百万医疗险，一年也就几百块，就可以部分补充医保的缺陷。

在承担1万免赔额后，剩下医保不能报销的部分，大部分费用都可以通过百万医疗险来报销。

但是事情也没有这么简单，因为即便都是百万医疗险，出于风控手段，它们对【外购药】的报销责任的划分也是有差别的。

这篇文章只能简单得去讨论这个差别。

（2）买保险的启示：一定要买带外购药责任的

张X爽的案例，算是让大家彻底认清楚了【外购药责任】的重要性。

而针对于不同的外购药责任，我们直观上划分为：带和不带两类。

一种是带外购药责任的：

很多药医院没有，需要去药店购买，而医保对这部分是不报销的。有了外购药责任后，就相当于“救命钱”，百万医疗险可以报销。

像是很多百万医疗险的条款是这样的：

这个条款理论上是没有限定必须在医院购买，理论上可以外购药，但是比较模糊。

但是有比较明确的，比如X医保.X期医疗，它的保障详情里就明确了“药品直付”，由保险公司直接和药店进行结算。

除此之外，还有药店送药服务。

只不过像是这种情况，是有药品名单的（有的产品公开，有的产品不公开），不在药品名单里的外购药，也是不能报销的。

比如X享X生2020的药品名单截图如下：

（此为部分截图，总共83种）

另一种是不带外购药责任的：

没有外购药责任的百万医疗险也很常见，有些产品会直接在条款里标注，

“不是由开具处方药所执业的医院购买的”药品，保险公司不承担责任，不报销。

这点要明确很多，就是【不保外购药】。

不保外购药其实也不必特别惊慌，

建议大家回去看看自己的百万医疗险，如果不带外购药责任，可以考虑更换或者通过购买特药险解决问题。

总之，购买百万医疗险一定要带【外购药责任】，

否则像张X爽父亲这种外购药的情况，百万医疗险也是可能一分不赔的。

但是“带外购药责任”这话，挺假大空的，其间的细微差别，我年后会调研一些理赔结果后，我再写文章分享给大家。

“药占比的限制，导致外购药”这个问题非常复杂，不仅是社保，商业保险也是如此。

只不过这个问题，我们还是看到一丝解决的希望了：

2019年初，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，明确l药占比考核将被合理用药指标取代。

只不过，政策落实仍有待时日。

以上。

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