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法庭见！50万用药都在医保目录内，医保凭什么不报销？
2021-02-15 16:48:29
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创作立场声明：本文内容为肆大财子原创，有相关问题可以关注主页或下方评论留言
前几日，一位患者家属和无锡市人民医院的一场官司，引起了广大网友的争议。
病人自费52万买的药明明都在医保目录内，却一再被医院要求在药店购买，最终医保一分都没有报销。
这件事将医保问题重新推上了风口浪尖。有人要求医院必须给广大人民群众一个说法，还有人要求对医院严查严惩。
但其中道理真的这么简单？我们不妨具体了解一下。
张X爽的父亲在2020年4月去世的。
2019年6月，父亲因慢性肺源性心脏病，决定在无锡市人民医院进行肺移植手术。
评估一周后，医院说老人可以手术。
这一年7月，父亲进行了双肺移植手术。
医院当时的说法是，“老人手术很成功，是少见的好”。在张X爽的回忆里，“那时父亲恢复的就像正常人一样”。
于是八月底办理了出院手续。
手术非常成功的错觉，让张X爽没料到下一次发作会来得如此之快。
2020年2月，父亲感觉不适、身体乏力。
张X爽带着父亲前往南京的一家医院检查，医生说各项指标都不正常。住院后，老人被诊断为“可能为巨细胞感染”。
让张X爽不解的是，父亲早在2019年做肺移植手术时，同期的很多人情况都差不多，为什么别人都治好了，父亲却又复发了？
三天后，父亲又转回无锡市人民医院。
父亲感染的是一种叫克雷伯菌的细菌，2019年手术后，就曾感染过这个疾病，医院当时用了一种特效抗生素叫“锋卫灵”。
一小瓶5毫升，就是两千多。
这些药需要自费，医院让家人直接去医院一楼的药店购买。
这段时间，光购买“锋卫灵”就花了近30万！
在寻找替代进口药中，张X爽却意外发现“锋卫灵”在医保目录内的事实。
他认为，医院以没进这种药等原因，让病人自费去医院一楼的药店购买，非常不合理。
（注：医保虽然可以报销医保目录内的药品，但如果不是医院开具的缴费清单，医保是不报销的，药店购买属于外购药，医保不报销）
此外，这一年，父亲还使用了一种叫白蛋白的药。
虽然可以通过“食补”来帮助治疗，但既然医生说了用药更好，张X爽还是决定给父亲用药。
同样在医院一楼药店购买，花了72185元。
这期间，张X爽还发现，除了锋卫灵、白蛋白外，还有好几种药品都在医保目录内。
但医院的说法是目前江苏还没引进这些药，只能自费。
张X爽曾提出过疑问，医院既然没有，是否可以临时采购这些药品？
医院的回答是：
“人血白蛋白要指标低于30g/L才能用，……病症不在适用范围内，即使用了药也是不能报销的。”
但张X爽不同意这个说法，他解释父亲白蛋白指标曾一度低于了30g/L，但也没有报销。
带着疑问，张X爽多次和医院交涉，但迟迟得不到结果。
张X爽感觉一下子进入了“互相踢皮球”死循环，
找医生，医生说医院没药，要去药剂科采购，
药剂科说需要医生的用药申请，
医生又说不在医保目录里，用了也不报销。
……
这些药品加起来自费了524955元。
张X爽觉得本来应该报销，却白白花去一大笔钱，他把一切归结于医院的错。
所以将医院和药店告上了法庭。
而且通过企查查发现，张X爽父亲自费的这家药店，持股人就是医院，药店是医院的。
同样是医院的药，难道换个壳、换个楼层，医保内就能变成医保外了？
这一点也让张X爽十分不解。
所以这件事出来后，引发很多人的不满。
大家普遍认为，医保内可以全部报销，不存在医保内的药品因为是外购而不报销的情况。
那么事情，真的有这么简单吗？
如果大家对医保系统足够了解，就会清楚张X爽的事情不是个例。
事实上，很多纳入医保的药品，被医院要求自费购买的情况十分常见，医保本身有使用范围限制，稀缺药物很少可以报销。
这个事件的真相只有一个：
其根本原因在于医院药房出于对“药占比”控费的考量
所谓药占比是指，药品费用在总医疗费用中的占比，不能超过30%。
正是这个政策，令很多高价药被医院拒之门外。
可是，好端端的，为什么有这个政策呢？
在2005年前后，国内医疗滥用药物乱象猖獗。
05年一年就有1万多种药品获批上市。
但其中多数都是没有疗效的“辅助用药”。
药企花钱疏通门路，让药品进医保目录；再用高额回扣打进医院。
形成了医保部门——医院——药企的三角利益关系。
医院进购高价药，医生大肆开药，医保无度报销，所有人都赚了盆满钵满。
医保资金浪费在灰色产业里，遭殃的是患者：看病贵，看病难。
而另一边呢，
据国家医保局统计，从2003年-2018年，几乎基金都是勉强维持在够用1.3年左右。
而从黄色的结余曲线能明显看出，结余越来越少，支出越涨越快，收入却赶不上支出。
甚至很多地方出现亏空严重。
医保的钱就那些，要用的人那么多。
而且在飞速上涨的花销里，很大一部分都被浪费掉了。
再加上现在老龄化加深，医保更加举步维艰。
具体的内容，我曾经写过文章探讨：医保大困局：未来，医保的钱，还够用吗？
所以在2015年，国家出台药占比政策，控制开药量，患者用药花费超过30%，医院不但拿不到医保报销，还要罚款；
但大刀阔斧的改革，也不全是完美。
不然也不会出现像张X爽父亲这样的案例了。
在30%药占比的控制下，昂贵的特效药根本不能乱开，随便一用就会超标。得不到医保补贴不说，医院和医生还会面临处罚。
很多高价药进入了医保目录，却消失在了医院。患者依旧只能自费去外面的药店购买。
像治疗癌症的特效药、靶向药，常常会出现在医院开不出的情况。
因为医保的投入有限，医院出于【医保控费】的目的，甚至不进这些药，只能由病人自费。
而这个事情，你让医院背全部的锅，是不合适的，因为它只是为了执行医保政策，甚至也是“受害者”。
让医保政策背锅也不合适，因为我们医保现状确实不容乐观，只能量入为出，端平几亿人的水，很难。
但是这个政策，对很多人的境况，造成过消极的影响。
2019年，央视《财经半小时》记录了这样一个病患家庭：
贵阳的王先生患有非小细胞肺癌，已经进入危险期。当时治疗最有效的药是“克唑替尼”靶向药，这种药已经纳入了医保。
但家人无奈跑遍任何一家医院都买不到，
这则意味着医保无法报销。
每盒克唑替尼花了5万，一个月一盒的频率，对一个普通家庭来说无异于“天价”。
医院如果能买到，价格只要5千，还有医保报销，天壤之别。
小病可以指望医保，但面对大病真的够呛。
张X爽的事情会让人感到愤慨，但其中有太多无奈，如果高价药都从医院走，这对医保目前的资金来说，压力有多大？
谁都想花最少的钱用最好的药，
但背后却是医保来买单，能坚持多久？
好资源总是稀缺的，你能不能拿到，有时候就取决于你有没有钱，很现实的一件事。
如果你足够了解，就会清楚：
纳入医保，和能不能买到，从来就是两回事。
永远不要对医保有过度期待。
这是个很典型的案例，因一场大病花去几十万，家属把责任归罪于医院。
这件事也让我们也看到了医保的局限性。
至少可以给我们带来两点启发：
（1） 对日常的启示
首先，是需要用比较贵的药，记得是跟医生做好沟通。充分了解目前用药是否在医保目录内、医院能不能买到、自己的家庭状况能否承受。
知悉了这些，起码不至于像张X爽的经历般，还需对簿公堂。
第二个是认识到医保的局限性，早做准备。
面对大病大灾时，医保只是杯水车薪。
首先超过封顶线不报销。
比如当地最高只能报销20万，那超过20万的部分不报销。
还有自费、自付部分，像锋卫灵虽然纳入了医保，但它是外购药，属于医保自费部分，也不报销。
而这个时候能拉我们一把的，无非一个是自己有足够的钱；
另一个是靠商业保险，
像是这两年爆火的百万医疗险，一年也就几百块，就可以部分补充医保的缺陷。
在承担1万免赔额后，剩下医保不能报销的部分，大部分费用都可以通过百万医疗险来报销。
但是事情也没有这么简单，因为即便都是百万医疗险，出于风控手段，它们对【外购药】的报销责任的划分也是有差别的。
这篇文章只能简单得去讨论这个差别。
（2）买保险的启示：一定要买带外购药责任的
张X爽的案例，算是让大家彻底认清楚了【外购药责任】的重要性。
而针对于不同的外购药责任，我们直观上划分为：带和不带两类。
一种是带外购药责任的：
很多药医院没有，需要去药店购买，而医保对这部分是不报销的。有了外购药责任后，就相当于“救命钱”，百万医疗险可以报销。
像是很多百万医疗险的条款是这样的：
这个条款理论上是没有限定必须在医院购买，理论上可以外购药，但是比较模糊。
但是有比较明确的，比如X医保.X期医疗，它的保障详情里就明确了“药品直付”，由保险公司直接和药店进行结算。
除此之外，还有药店送药服务。
只不过像是这种情况，是有药品名单的（有的产品公开，有的产品不公开），不在药品名单里的外购药，也是不能报销的。
比如X享X生2020的药品名单截图如下：
（此为部分截图，总共83种）
另一种是不带外购药责任的：
没有外购药责任的百万医疗险也很常见，有些产品会直接在条款里标注，
“不是由开具处方药所执业的医院购买的”药品，保险公司不承担责任，不报销。
这点要明确很多，就是【不保外购药】。
不保外购药其实也不必特别惊慌，
建议大家回去看看自己的百万医疗险，如果不带外购药责任，可以考虑更换或者通过购买特药险解决问题。
总之，购买百万医疗险一定要带【外购药责任】，
否则像张X爽父亲这种外购药的情况，百万医疗险也是可能一分不赔的。
但是“带外购药责任”这话，挺假大空的，其间的细微差别，我年后会调研一些理赔结果后，我再写文章分享给大家。
“药占比的限制，导致外购药”这个问题非常复杂，不仅是社保，商业保险也是如此。
只不过这个问题，我们还是看到一丝解决的希望了：
2019年初，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，明确l药占比考核将被合理用药指标取代。
只不过，政策落实仍有待时日。
以上。
保险信息不对称非常严重，十买九坑，购买前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱。
保险长篇总结：
全网高性价比产品测评+全网最全选购攻略：
常见疾病购买指南：
保险避坑指南：
保险退保指南：
这些五保户什么的，是政府财政支出，和医保没关系
我LP甲状腺RT状癌，动手术要清扫淋巴结，用到一支纳米炭，一千八，E生保就不保，医生是开了外购药处方的，所以建议大家还是重视医疗险的外购药责任，如果有好的，请大力@ 我
公费医疗和医保是两条线，公费医疗不占医保额度。文中提到年底不欢迎住院，实际上，离休干部住的越久医院越高兴呢。
因为动了很多人的蛋糕。
不取消那些专门的医院，
老百姓一起感受现在的看病贵看病难的问题，这些问题就不会被解决掉。还有别跟我吹又加了多少药进医保了，要公布医保支出占财政支出的多少，是更多了还是更少了。
不少地方所谓贫困户看病财政兜底，每年医疗费用最多一万块封顶，剩下的都免费，所用药品耗材诊疗和普通医保目录一样。这其中的浪费相当可观，有很多长年住院，医院撵都撵不走，甚至还有三甲医院ICU一住半年的贫困户。这些支出从不从医保资金支付？
最好就是全民无医保.. 就相当于全民医保
卖房子的买不起房，当医生的看不起病，这都是什么事儿啊
保险也是产品
现在都是先讲一些大道理大故事，然后就是洗脑，销售了
都是赤裸裸的耍流氓，有制度但是也有对策！
不是医院要赚钱，而是医保要省钱
哈哈哈zsbd
商业险你更惨，保险公司有个部门是千方百计翻你以前的就诊记录找那么一条看似相关的记录说你不尽到告知义务。拒赔。买了商业险也跟抽奖似的中了还要买之前没有相关的病，你怎么跟它扯皮。
保险
坑多
啊妈吃的血压高和糖尿病药，医生都叫月初头几天去开。迟了没货就只能开贵一些的。
从今年开始城市医药管理通过各地区直接通过cdf管控，药的采购，议价，甚至时药费都不经过医院了
好问题，但很遗憾，我的答案是:我不知道。多说一句，我觉得作为一般老百姓，不需要知道的这么深入，一是对日常生活起不到帮助，除非有圈子阶层交流时的谈资需要;二是这毕竟涉及制度的设计的底层逻辑，我相信庙堂之上自有高人坐镇。粗浅了解一些只不过是为了避免自己被别有用心的人拿来当枪使罢了。如果你有兴趣可以深入了解一下，我就不花这个心思了。
官司咋样了![[皱眉]](//res.smzdm.com/images/emotions/23.png)
结果就是医保只能管小病，大病还得商业险![[高兴]](//res.smzdm.com/images/emotions/22.png)
不报销要医保何用，商业险？最坑人的就是商业险
那医生开具药店购药的处方后是否计算入药占比呢，如果计入如何突破药占比的限制？如果不计入那药占比制度有什么用？
无良药企才是始作俑者，建议制定标准，重罚
的确有点少了，参考车险吧，一个月150左右，转身赔50万![[无所谓]](//res.smzdm.com/images/emotions/76.png)
开2万块必须药能比2万辅助药回扣多么![[观察]](//res.smzdm.com/images/emotions/87.png)
反正是必须药家属会想办法 看看蒲地兰 蓝岑之类
瞎扯淡贩卖焦虑的商业保险软文。作为和癌症搏斗了三年的患者家属，明确告诉你们这篇文章一是断章取义，二是新闻中的这位家属确实不了解医保情况。所谓的院外药店购药，现在正常而普遍，并且同样也可以用医保报销，只需要医生开具一分外配处方即可。至于某些药品，不能报销的原因，是因为未达到医保目录规定的适用范围，比如你们评论里都在说的白蛋白，不到3g/l以下都需要自费。至于商业保险，我大力赞同，但你们需要仔细看一下条款，如果条款里有类似于“医保支付后再行理赔”的类似条款，那就别买。因为目前一大批新药(指国内上市不久，但也许国外已经比较成熟的>，适应症不一定和国外等同。比如pd1类的k药(可瑞达>，美国有n种适应症，比如有结肠方面的，但国内的适应症却没有。这种情况下，国内你哪怕开了k药的处方，也仍需自费，而这个时候，在我说的前提下，商业保险也同样不会给你理赔。好了，能理性思考的应该能看的明白，看不明白的祝你们继续头破血流的和天斗和地斗去吧。
国外韭菜也一样不配，看病尤其是重病只有钱和权力才有资格被拯救。这点不用扯上国家，资本主义更甚之。吾等平头百姓自求多福吧。
坐标大连，在星海二院日规门诊，确实在药店买药，但是保险比例56%好像，用一次药要去挂号然后开一次电子处方，别的倒是没啥，政策啥的大夫说了个大概，也没太听懂，看来地方不同差别很大啊。
我邻县就有私营医院主动去农村接老年人去住院来骗医保的事，我们县原来也有，估计现在也有，就是医院和医保人员合伙骗医保资金！
看看最后结果如何