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相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

2021-02-26 20:01:45 2点赞 3收藏 2评论

创作立场声明:本文内容为肆大财子原创,有相关问题可以关注主页或下方评论留言

大家好,我是肆公子。

昨天相互宝又出了新的赔审案件。

熟悉我的朋友都知道我是相互宝的义务宣传员,再加上我最近正在研究互助平台的话题,

我很关心互助平台的生态氛围。

而且作为有一定影响力的保险从业者,相互宝虽然不是保险,却可以算是大众保险教育启蒙,因此我更是每期都非常关注。

不同于我关注的之前几次赔审案件,

这一次,投票情况罕见地偏向了申请人,截止发稿,达到了:58.894%:41.106%。

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

这让我很受触动:相互宝真的不只是一个简单的筹款工具了,它充满了人情味,成员们也不是机械地每月等着自动扣款,大家真的在关心着成员们的健康和生活。

但当我仔细读过申请人的自述,和调查员的结论之后,我的心情又阴郁了起来:

为什么这么说呢?我带大家了解一遍来龙去脉:

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

这次事件的主角,刘文(化名),加入相互宝2年多了,是最早一批成员。

今年4月,因为消瘦、排便次数增多,而去了当地某省级医院就诊。

被诊断为肠梗阻,并在4月24日,全麻进行了小肠造口术;

11月26日,又被诊断出克罗恩病(克隆病),进行了全结肠切除术。

出院之后,刘文申请了互助,本以为自己理应获得互助金,

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但调查员给出的结论,是刘文罹患“克罗恩病”属实,但是不符合互助条款中“严重克罗恩病”约定的“造成痿管形成”或者“肠穿孔”。

如果不遵守条款约定给予互助,对其他成员不公平,所以拒绝了互助申请。

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刘文觉得,自己确诊克罗恩病,而且已经进行了全结肠切除,理应符合“严重克罗恩病”的标准。

为了看病,刘文已经将近一年不能工作,而且鼻饲营养治疗、每天使用的大量昂贵药物,都是不菲的开销。

家里已经负债累累,全靠妻子微薄的工资支撑,孩子又正在上幼儿园,后续治疗费用也没有着落。

可以想象刘文一家此刻的艰难。

“希望能得到大家同情、理解和支持。”

刘文在申请理由里,用近乎恳求的语气说道。

所以一时间,成员们大片地支持给予互助,

讨论区充满了鼓励加油的声音:

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

我思考许久,还是根据我看到的事实,说点什么。

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

在保险里,投保人和保险公司是靠一纸合同约束的,有了纠纷,用合同解决就行了。

但相互宝不是保险。

我这么说有两方面原因:

1、 一方面,每次“赔付”的钱,是大家一起出的,所以为了对每位成员负责,更看重“公平”。

2、 另一方面,除了冷冰冰的条款,正因为相互宝是成员报团取暖的社群,所以成员们可以对自己的钱负责,大家的意愿也有权利左右结果。

我之所以强调“成员的意愿”和“对自己的钱负责”,是因为在我看来,这次的案子不管放在保险里,

是绝对不会赔的。

1) 是否达到医学标准?

首先,相互宝和主流商业保险采用的(保险)医学标准一样,所以条款是基本是一致的:

这是市面上一款主流重疾险里,关于“克隆病”的条款:

(注:克隆病和克罗恩病为同义词:)

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前提条件同样要求:“已经形成痿管”;

然后还要满足“肠梗阻”或者“肠穿孔”二者任意一个。

可惜,刘文并不满足“已经形成痿管”这个前提条件。

刘文的前后两次就医,分别诊断为:肠梗阻、克罗恩病,中间没有发生“痿管形成”。

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

我在查阅申请诉求的时候,注意到了一句不起眼的话:

“我曾在2010年做过肛痿手术,当时并不知道是因为克罗恩病造成的肛痿。”

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

这就涉及到我要说的保险绝对会拒赔的第二点原因:既往病史。

2) 既往病史会有何影响?

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因为克罗恩病的原因不明,所以不管保险还是相互宝的重疾条款里都写了“诊断必须由病理检查结果证实”。

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而“痿管形成”,就是病理诊断的一项重要标准。

刘文2010年所患的肛痿,全称就是“肛门痿管”:

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

所以,虽然刘文表示“当时并不知道是因为克罗恩病造成的肛痿”,也就是没有“最终确诊”,但有这样的病史,正常在投保商业保险的时候,健康告知会很难通过。

最好的情况也只是除外承保。

这也是我断言,刘文的遭遇,在保险里也必然被拒赔的原因。

如果说赔的时候,降低了部分标准,给予了互助。

那么之前所报告的患有克莱恩病是不是也需要细细考察呢?

为了探究这个问题,我特意找了一个案例。

3)如果走司法程序,结果是否会不同?

众所周知,涉及保险理赔争议的案件,如果投保人选择上诉,那么司法机关多半会偏向消费者,像这种的打赢官司、最终获得理赔的案例数不胜数。

但是涉及到“健康告知”、和“既往病史”,司法机关也不会帮偏。

来看一个案例:

案号:(2019)苏0621民初5545号

2017年10月20日,江苏海安王先生的父亲为他投保了一份X寿的重疾险。

第二年12月,王先生因病住院,经诊断为急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、克罗恩病,进行了手术治疗。

王先生的病情符合之前购买的重疾险的33、34条,所以治疗完出院后,王先生的父亲向X寿保险公司申请理赔。

但1天后,王先生就受到了X寿的拒赔通知。

理由是投保人未履行如实告知义务。

X寿保险公司查到,2017年10月7日,王先生就因病不适到海安市人民医院就医,当时即确诊了不完全性小肠梗阻、电解质紊乱-低钠低氯血症、胆汁反流性胃炎、十二指肠球炎,并且疑似患有克罗恩病。

而王先生的父亲为其投保,就是在2017年10月20日,这是明显的没有隐瞒健康告知违规投保,所以保单被撤销也是正常的。

法院最后也驳回了王先生的诉讼请求,并由王先生负担诉讼费。

所以,带病隐瞒投保,又因为相关的疾病就医,要想得到保险的理赔,

从规则上说,是不合理的。

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

从规则上讲,公子认为基本可以确定刘文想得到“互助”是不合理的。

但,这就是结果了吗?

如果相互宝和保险一样,一切按照条款规章办事,那么“赔审”的意义在哪里?

很多病即便达不到保险医学理论上“严重”的标准,其实也已经是很重的病了,并且花销也很高昂。

刘文在申请自述中也说到,自己因为生病已经有1年无法工作了,而看病每月都要花费上万,为了治病已经债台高筑;

此外家里日常开销、孩子还在上幼儿园,以及后续费用,都是不敢想象、难以承担的。

这一切,现在全靠妻子3、4000元的工资支撑。

而在我国,对无数月收入不到2000元的家庭来说,遭受一场大病,不止是对身体的摧残,更有可能面临的是经济上的死亡。

讨论区一位赔审员说得很好:

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

相互宝的初衷就是帮助遭受病灾的家庭,而无数成员,也确实看到了这一点,才投出了自己的一票。

毕竟,分摊金就是自己掏的,所以民众的意愿有权利决定“赔”还是不“赔”,

在这样的真实场景下,即便知道规则,他们也还是愿意伸出援手。

相互宝再遇争议案件:远方的大义与眼前的哭声,你怎么选?

公子觉得,“规则”所守护的公平,确实是相互宝这样的互助平台信任的根基,的确不宜轻易动摇。

但在规则之外,区别于保险,相互宝或许还能做到更多。

无论何种结果,我都会支持相互宝成员们的决定。

只是出于专业,我必须要呈现我所看到的事实。

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