相互宝再遇争议案件：远方的大义与眼前的哭声，你怎么选？

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大家好，我是肆公子。

昨天相互宝又出了新的赔审案件。

熟悉我的朋友都知道我是相互宝的义务宣传员，再加上我最近正在研究互助平台的话题，

我很关心互助平台的生态氛围。

而且作为有一定影响力的保险从业者，相互宝虽然不是保险，却可以算是大众保险教育的启蒙，因此我更是每期都非常关注。

不同于我关注的之前几次赔审案件，

这一次，投票情况罕见地偏向了申请人，截止发稿，达到了：58.894%：41.106%。

这让我很受触动：相互宝真的不只是一个简单的筹款工具了，它充满了人情味，成员们也不是机械地每月等着自动扣款，大家真的在关心着成员们的健康和生活。

但当我仔细读过申请人的自述，和调查员的结论之后，我的心情又阴郁了起来：

为什么这么说呢？我带大家了解一遍来龙去脉：

这次事件的主角，刘文（化名），加入相互宝2年多了，是最早一批成员。

今年4月，因为消瘦、排便次数增多，而去了当地某省级医院就诊。

被诊断为肠梗阻，并在4月24日，全麻进行了小肠造口术；

11月26日，又被诊断出克罗恩病（克隆病），进行了全结肠切除术。

出院之后，刘文申请了互助，本以为自己理应获得互助金，

但调查员给出的结论，是刘文罹患“克罗恩病”属实，但是不符合互助条款中“严重克罗恩病”约定的“造成痿管形成”或者“肠穿孔”。

如果不遵守条款约定给予互助，对其他成员不公平，所以拒绝了互助申请。

刘文觉得，自己确诊克罗恩病，而且已经进行了全结肠切除，理应符合“严重克罗恩病”的标准。

为了看病，刘文已经将近一年不能工作，而且鼻饲营养治疗、每天使用的大量昂贵药物，都是不菲的开销。

家里已经负债累累，全靠妻子微薄的工资支撑，孩子又正在上幼儿园，后续治疗费用也没有着落。

可以想象刘文一家此刻的艰难。

“希望能得到大家同情、理解和支持。”

刘文在申请理由里，用近乎恳求的语气说道。

所以一时间，成员们大片地支持给予互助，

讨论区充满了鼓励加油的声音：

我思考许久，还是根据我看到的事实，说点什么。

在保险里，投保人和保险公司是靠一纸合同约束的，有了纠纷，用合同解决就行了。

但相互宝不是保险。

我这么说有两方面原因：

1、 一方面，每次“赔付”的钱，是大家一起出的，所以为了对每位成员负责，更看重“公平”。

2、 另一方面，除了冷冰冰的条款，正因为相互宝是成员报团取暖的社群，所以成员们可以对自己的钱负责，大家的意愿也有权利左右结果。

我之所以强调“成员的意愿”和“对自己的钱负责”，是因为在我看来，这次的案子不管放在保险里，

是绝对不会赔的。

1） 是否达到医学标准？

首先，相互宝和主流商业保险采用的（保险）医学标准一样，所以条款是基本是一致的：

这是市面上一款主流重疾险里，关于“克隆病”的条款：

（注：克隆病和克罗恩病为同义词：）

前提条件同样要求：“已经形成痿管”；

然后还要满足“肠梗阻”或者“肠穿孔”二者任意一个。

可惜，刘文并不满足“已经形成痿管”这个前提条件。

刘文的前后两次就医，分别诊断为：肠梗阻、克罗恩病，中间没有发生“痿管形成”。

我在查阅申请诉求的时候，注意到了一句不起眼的话：

“我曾在2010年做过肛痿手术，当时并不知道是因为克罗恩病造成的肛痿。”

这就涉及到我要说的保险绝对会拒赔的第二点原因：既往病史。

2） 既往病史会有何影响？

因为克罗恩病的原因不明，所以不管保险还是相互宝的重疾条款里都写了“诊断必须由病理检查结果证实”。

而“痿管形成”，就是病理诊断的一项重要标准。

刘文2010年所患的肛痿，全称就是“肛门痿管”：

所以，虽然刘文表示“当时并不知道是因为克罗恩病造成的肛痿”，也就是没有“最终确诊”，但有这样的病史，正常在投保商业保险的时候，健康告知会很难通过。

最好的情况也只是除外承保。

这也是我断言，刘文的遭遇，在保险里也必然被拒赔的原因。

如果说赔的时候，降低了部分标准，给予了互助。

那么之前所报告的患有克莱恩病是不是也需要细细考察呢？

为了探究这个问题，我特意找了一个案例。

3）如果走司法程序，结果是否会不同？

众所周知，涉及保险理赔争议的案件，如果投保人选择上诉，那么司法机关多半会偏向消费者，像这种的打赢官司、最终获得理赔的案例数不胜数。

但是涉及到“健康告知”、和“既往病史”，司法机关也不会帮偏。

来看一个案例：

案号：（2019）苏0621民初5545号

2017年10月20日，江苏海安王先生的父亲为他投保了一份X寿的重疾险。

第二年12月，王先生因病住院，经诊断为急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、克罗恩病，进行了手术治疗。

王先生的病情符合之前购买的重疾险的33、34条，所以治疗完出院后，王先生的父亲向X寿保险公司申请理赔。

但1天后，王先生就受到了X寿的拒赔通知。

理由是投保人未履行如实告知义务。

X寿保险公司查到，2017年10月7日，王先生就因病不适到海安市人民医院就医，当时即确诊了不完全性小肠梗阻、电解质紊乱-低钠低氯血症、胆汁反流性胃炎、十二指肠球炎，并且疑似患有克罗恩病。

而王先生的父亲为其投保，就是在2017年10月20日，这是明显的没有隐瞒健康告知违规投保，所以保单被撤销也是正常的。

法院最后也驳回了王先生的诉讼请求，并由王先生负担诉讼费。

所以，带病隐瞒投保，又因为相关的疾病就医，要想得到保险的理赔，

从规则上说，是不合理的。

从规则上讲，公子认为基本可以确定刘文想得到“互助”是不合理的。

但，这就是结果了吗？

如果相互宝和保险一样，一切按照条款规章办事，那么“赔审”的意义在哪里？

很多病即便达不到保险医学理论上“严重”的标准，其实也已经是很重的病了，并且花销也很高昂。

刘文在申请自述中也说到，自己因为生病已经有1年无法工作了，而看病每月都要花费上万，为了治病已经债台高筑；

此外家里日常开销、孩子还在上幼儿园，以及后续费用，都是不敢想象、难以承担的。

这一切，现在全靠妻子3、4000元的工资支撑。

而在我国，对无数月收入不到2000元的家庭来说，遭受一场大病，不止是对身体的摧残，更有可能面临的是经济上的死亡。

讨论区一位赔审员说得很好：

相互宝的初衷就是帮助遭受病灾的家庭，而无数成员，也确实看到了这一点，才投出了自己的一票。

毕竟，分摊金就是自己掏的，所以民众的意愿有权利决定“赔”还是不“赔”，

在这样的真实场景下，即便知道规则，他们也还是愿意伸出援手。

公子觉得，“规则”所守护的公平，确实是相互宝这样的互助平台信任的根基，的确不宜轻易动摇。

但在规则之外，区别于保险，相互宝或许还能做到更多。

无论何种结果，我都会支持相互宝成员们的决定。

只是出于专业，我必须要呈现我所看到的事实。

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