保险知识 篇二百八十七：1770块只报了1160，这意外险太坑人？

首发 |「 吐逗保 」

大家好，我是一本正经的吐槽君。

一头扎到保险圈这么多年来，经手的理赔案件，没有说夸张到数也数不清，但也着实不是一个小数字了。

其中理赔数量最多的险种，就是日常大家出险概率最高的意外险。

别看这意外险一般都是小打小闹，理赔的金额不会超过1000块。

但是10个案例里，能算清楚自己可以报销到手多少钱的朋友，最多也就1个~

所以在帮大家报销意外险的时候，听到的最多的问题就是：

不对呀，保险公司报销的和我算的对不上呀，保险公司是不是赔少了呀？

今天咱们就来讲讲，意外险究竟是如何报销的？报销规则又是怎样的？

1.

咱们就以昨天我接手的这个经典报销为例。

PS：已跟当事人沟通，同意使用化名分享案例。

小翟在十一玩耍的时候，不小心摔下扶梯，导致小臂骨裂。

期间拍片、拿药、固定手臂，一共花费了1770元。

由于小翟所在地区，医保并不能报销门诊费用，所以这1770元全部需要自掏腰包。

在回家的第一时间，小翟就联系到了我们，并第一时间向保险公司报了案。

由于提交的资料很全面，又属于小额理赔，直接走的闪赔通道，昨天理赔金就打到了小翟的卡里。

但是！

小翟觉得不对劲，自己算的报销金额应该是：

· （1770-100免赔额）*100%=1670元

而自己卡里收到的理赔金，只有1160元，是不是保险公司搞错了？

2.

要想搞明白保险公司弄没弄错，我们先要了解，影响意外险报销的规则都有哪些？

无非就3个规则：

· 免赔额

· 报销范围

· 报销比例

小翟购买的这款意外险，仅限社保内报销，免赔额100元，报销比例按照经社保报销100%赔付，未经社保报销80%赔付。

免赔额这一点，大家理解的都没什么问题。

小翟在计算的时候，也是扣除了免赔额，属于基本操作了。

但是在“报销比例”和“报销范围”这两点，小翟就有点迷糊了。

先说比较简单的“报销比例”。

小翟在计算的时候，直接使用了“经社保报销”的100%比例。

但实际上，由于小翟所在地区的医保，并不支持门诊的报销，所以小翟并没有经过医保报销。

所以适用的报销比例应该为80%。

在解释过后，小翟又重新算了一遍，发现还是不对：

· （1770-100免赔额）*80%=1336元

和卡里的1160元，还是对不上！

不要慌，我们再来看看，最后一项“报销比例”。

这里面就涉及到，大多数朋友的一个知识盲区了。

很多朋友都认为，只要是医保目录内的项目，医保都能报销。

但实际并不是！

全部纳入报销范围的项目，医保会直接按比例进行报销。

比如治疗便秘常用的开塞露，就是甲类药品；

如果当地医保能报 80%，那 10 块钱的开塞露医保能报 8 块钱。

而部分纳入报销范围的项目，需要先按比例扣除一定费用，剩下部分才真正属于医保内的报销范畴。

比如一些针对特定人群的头孢类药品，就是乙类药，纳入报销范围的只有 80%；

即 100 块的头孢药品，如果当地医保能报60%，最后只能报 100*80%*60%=48元。

也就是说“部分纳入报销范围的项目”其实有一部分是属于“社保外”的。

那如果意外险的报销范围为“仅限社保内”，这部分费用，自然就是没办法报销的……

搞明白这一点，再来看看小翟的案例。

小翟总体治疗花费了1770元，其中CT和核磁共振共花费了1100元，药费和手臂固定工花费了670元。

在小翟所在地区的医保规则中，药费和手臂固定费用属于“全部纳入报销范围的项目”，而CT和核磁共振属于“部分纳入报销范围的项目”。

也就是说，CT和核磁共振的花费，要先扣除20%不纳入报销，只有 80% 的费用在医保报销范围内。

那么小翟实际应该拿到的理赔金就是：

· （1100*80%+670-100）*80%=1160元

这就和保险公司的理赔金吻合了~

3.

小翟由于是高危职业，所以购买的意外险报销规则，确实有点小拉跨。

如果他购买的是“0免赔，不限社保范围”的意外险，那么就可以多报销不少钱：

· 1770*80%=1416元

要知道小翟这还只是有一部分费用属于“部分纳入报销范围的项目”。

如果他使用了社保外的治疗项目，自己掏的钱，那可就多了去了！

这也是为什么我们在测评意外险的时候，对于“仅限社保内”这种报销规则，非常鄙视的原因。

就像现在最推荐大家投保的「 大护甲3号Pro 」，它最大的优点就是：

所有版本，哪怕是30万保额的经典版，都不限社保报销范围。

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OK，意外险的报销规则，今天是给大家完全讲透了。

如果今天的分享对你有用，欢迎转发给有需要的亲朋好友。

有任何保险疑问，也可以来找我一对一沟通。

我是吐槽君，爱你们！

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