当前位置:
文章详情

揭秘:保险公司的理赔内幕

2020-02-18 21:40:18 23点赞 233收藏 10评论

今天跟大家聊个重要的话题——保险理赔。

保险理赔,是与买过保险的你我息息相关的,却也是最难聊的:

细碎、繁琐、又不讨喜。

 

这些问题是大家讳莫如深,不愿意去面对的。

——好好的,我们为什么要聊这么丧气的话题?

所以,你拿这些问题去问某些保险销售人员,

卖保险时笑嘻嘻,可是你问他该怎么申请理赔,他要么是一头雾水,答不出所以然来;要么都是拍胸脯:

——这事儿,您交给我就成了,

一副大包大干的样子,可真正需要他们的时候,往往是草包一个。

 

如果心存侥幸,我们还买保险干啥?

理赔作为我们买保险的最后一站,往往是最实际的问题,却是懂得人最少的。

所以公子以多年的从业经验,一竿子插到底,把关于理赔的事宜都写在了本篇文章,请大家务必仔细看。

 

当在你们需要的时候,要记得有篇文章放在这里。

希望在那个仓促的节点,能够帮到你。

 

一、理赔,其实是件轻松事。


放轻松。

对,放轻松。

在正式行文之前,我要给大家吃上一颗定心丸,公子直接亮明观点:

理赔,其实并不难。

 

此话何解?

站在保险公司的角度,这话很容易理解。

因为理赔,是保险公司的口碑来源。

 

我们试想一下,如果保险公司该赔的不赔,会发生什么?

记者会找上门;

银保监会会找上门;

会惹上官司;

会被竞争对手抓住小辫子,疯狂diss;

会惹得一身骚,把名声搞得很臭。

百害而无一利。

 

要知道,保险公司的主要利润并不来源于少赔几单保费,反而,该赔的不赔,不利于公司的长期发展。

说句不好听的,

保险公司的运营成本动辄几亿,几十亿,他们有必要为该赔的几十万跟你较劲?

 

但凡是保险公司,理赔都有个原则,叫不惜赔、不滥赔。

如果风险明确,符合理赔条款无异议,那么保险公司完全没必要为了一份保单而丢掉自己的名声。

无论是大公司、小公司;也无论你是在线上买、线下买,这句话都适用。

(所以不要再问公子小保险公司赔不赔,线上买的保险赔不赔之类的问题了,指定都能赔。)


保险公司不仅不会不赔,相反他们会追求赔的更快,服务更好。

 

根据《保险法》的规定,保险公司收到资料30日内必须要做出是否理赔的决定。

从实际的数字看,保险公司的效率普遍高于这个时间:

通常来说,理赔会在三天到一周左右得到处理,

小额理赔最快几个小时到账,大额理赔的时间稍长,3天-30天不等。

 

至于大额的时间长,也很容易理解。

钱是大伙交的,如果让不该拿钱的人拿走钱,是不是对其他人很不公平?

所以保险公司会审慎对待每一笔赔付,不滥赔。

 

当年,公子研究生毕业就在保险公司的理赔部门实习过一段时间,

要知道,理赔部门也是有绩效的,保险公司内部会考核结案率。

你不急,人家保险公司也会打电话沟通的,需要补交什么手续,会跟你及时联系。

 

而且根据公子观察,这两年保险公司的服务越来越好。

从前理赔,三三两两的材料要一打。现在不少保险公司都开放了线上理赔,需要提供什么材料电子的就行。

甚至有些公司与医院联网,能做到直赔,报案以后之前就替你把钱付了,方便又省心。

 

X华保险的年度理赔报告称,

通过移动理赔为31万客户提供服务,覆盖近80%的个人客户,50.26%的小额个人医疗险案件无需经过人工处理,自动结案。

 

理赔是件轻松事,而且随着科技发展,未来也会越来越轻松。

 

二、保险公司不赔的真相

 

既然公子你说理赔不难,那么,为什么我们常常会看到某险不赔的案例和新闻呢?

想理解这个问题,要从知乎上的一个案例说起:

 

几年前,某代理人让老太太买了份意外险

后来,老太太得了病,颤巍巍拿着保单去保险公司理赔。

保险公司一看这不能赔,她是这是意外险,生病不赔的。

老太太傻了眼,说之前的小伙子(代理人)跟我说的好好的,任何问题保险公司都会给我钱的啊。

工作人员赶紧查资料,卖她保险的代理人早就离职了。

 

于是乎老太太一哭二闹三上吊,分公司领导咬着牙说不能赔,

最后没办法,号召公司员工强制捐款,凑了几万块钱,才把大事化了。

 

这个故事里的罪魁祸首,恰恰是那个「失踪」的代理人。

某些无良代理人为了让你买保险,往往是不择手段的。

我们会听到这种话:

——我们这保险什么都赔,确诊即赔。

——身体有点毛病不要紧,等过了两年保险公司就不得不赔。

保险代理人卖保险全凭一张嘴,说话像放气体。

你信了这些鬼话,理赔就难了


揭秘:保险公司的理赔内幕


保险代理人的流动性非常大,

一小撮无良代理人卖保险,抱着的是能坑一单算一单的心态。

——我这个月把保险卖出去了,拿到提成,下个月就不干了。

根据数据显示,截至2017年底,保险代理人数达806.94万人,然而全国做过保险代理人的人员数量超5000万。

这组数据背后,是保险代理人「大进大出」,流动频繁,可为此吃亏的确是老百姓。

 

一旦出险需要理赔了,当年夸下海口的代理人早就离职了,只留下消费者和保险公司相互撕X。

好事不出门,坏事传千里。

当这种纠纷案件口口相传,

保险理赔难,

保险公司「这也不赔,那也不赔」的恶名就算是留下了。

 

话分两头说,这锅不能只让代理人和保险公司背,咱们消费者也不能说毫无责任。

最近几年,随着保监会的监管的不断介入,保险公司在优化投保流程,

在犹豫期内,保险公司100%会电话回访并录音,

问你是否了解产品责任,免责条款,

一定要听到你说「是的,我了解」,才会承保。

这样一来,不是一句「代理人没跟我讲」就能把锅甩干净了。

 

要知道,买保险就是买的那一纸合同,每一条每一款都白纸黑字的写在那,不会变的。

当你决定购买的那一刻,就意味着你对这份合同的认可。

所以,当某人怒指保险理赔难、某某保险公司流氓大骗纸的时候,说不定是自己在投保时的懵X,埋下了炸弹。


根据江苏保监会的一份资料显示,

52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史,27%属于条款约定的除外责任,12%属于不符合条款约定的保障范围。

公子知道保险合同晦涩难懂,条款又臭又长,

咱们老百姓,要是没有点法律知识、医学知识,很难在几天内看懂一份保险合同。

所以很多人没耐心看,索性就不看了。

正是这样,才给了很多动机不纯的人可乘之机。

 

公子在这里要做个提醒:

条款千万条,细读每一条;

买时不仔细,赔时两行泪。

 

一定认真读合同!合同里说啥是啥,其他的,谁的话都不要信!

 

理赔的前提是如实告知,且符合理赔标准。

公子发现咱们之中里有些人真的很「心大」,保险保什么不懂,保险合同也没看,先买了再说,

公子口中的「理赔不难」可不包括他们,这些人理赔很难,甚至都有可能会走上维权诉讼的道路。

 

公子的「理赔不难」,起码要包括四个前提:

1、保险合同有效:

投保时如实告知身体情况,在保险期限以内,每年按时交纳保费、不断档。

2、属于保险责任:

发生的事故属于保险责任范围。

像老太太拿着意外保险的合同赔付重疾肯定是不行的。

3、不属于责任免除范围:

责任免除范围是保险产品不赔付的范围。比如:

某款寿险规定酒后驾驶属于责任免除,那么如果发生酒后驾驶导致被保人身故,得不到赔付;

某款医疗险分娩属于责任免除,那么生宝宝的费用也不能得到保险公司的报销。

4、保险事故属实:

确认不是骗保,不是有意欺诈。

 

如果你做到了上诉四点,就基本不必担心赔不了的问题,整个理赔过程也会轻松加愉快。理赔过程,无非就是走个流程。

接下来,公子就带你走走这个流程。

 

三、顺利理赔,你该这么做

 

公子说理赔简单,它就真的很简单。

理赔看起来很琐碎,但其实核心问题很少。

我把理赔的流程画了出来,而且把大家问题最集中的地方用圈了一下。

揭秘:保险公司的理赔内幕

当我们谈论理赔时,聊的其实就是这三件事情:

  • 如何报案?

  • 需要准备哪些理赔材料?

  • 发生了纠纷该怎么办?

接下来,我们一个一个看:

01、如何报案

出险了就赶紧报案,不要拖,

很多保险条款都会规定,出险后 10 日内要报案。

要是多隔个几天再报案啥的,人家保险公司指不定会怀疑你在拖延时间伪造证据呢。

Tip 1

建议平常做好保单管理工作,不要在用到的时候,才匆忙想起买过什么保险。

尤其是购买过寿险,一定要在在购买后告知保单的指定受益人以及直系亲属(父母、妻子)。

当然,这也不是硬性要求,万一真的忘记申请理赔了,也不用担心,

《保险法》也有规定,寿险的索赔时效是5年,重疾、医疗、意外是2年。在这个时间内,都可以向法院提起申诉。

保险公司的报案渠道有很多种,有且不限于:客服电话、官方 APP、官方公众号、线下代理人

在这几种渠道里,最建议的还是电话客服报案,客服体系相对完善,沟通起来也比较方便。

一般拨打客服电话按照语音提示操作,转接到人工客服即可。

报案时一般需要提供下列信息以供记录:出险时间、出险地点、事故经过、就诊信息

要注意的是,客服电话会有录音,所以应尽量将问题表达清楚,避免可能的纠纷。

现在互联网也便利,除了电话理赔,也可以通过保险公司官网,官微申请,基本都做到了24小时受理。

揭秘:保险公司的理赔内幕

 某保险公司官微在线


02、需要准备的理赔材料

报案后,就需要按照要求准备理赔材料了,

这部分,是在理赔过程中最容易出现差错的地方。

很多人就由于理赔的材料不对或不全,为自己增添了很多不必要的麻烦,大家务必仔细看。

所有的理赔材料可以简单分为三类: 

1、基础材料 :

如理赔申请书、身份证、银行账号、保险合同等

这些都属于现成的,比较好准备。

2、关系证明:

如果不是被保险人本人去申请理赔,都要出具关系证明。

像重疾险、医疗险这些用于治病的,委托别人申请需要一份经过公证的授权委托书,被保险人自己亲自去申请则不用。

如果是寿险这种由于被保险人死亡而需要理赔的,需要一份受益人与被保人的关系证明,

如果之前有指定受益人,提供户口本即可;没有指定,还需要到公证处确认合法继承权和继承份额。

Tip 2

在购买保险时,更建议为保单指定受益人,而不是默认法定受益人。

这样的话,办理理赔时的速度更快,需要递交的材料也更少。

需要变更保单受益人也很简单,电话联系保险公司或者登陆官网更改即可。

3、第三方出具的报告或证明

这部分最重要,关系到是否达到理赔条件。

1)门急诊或住院医疗,最重要的收好发票原件,如果发票原件要交给医保中心,就要医保中心开具一张发票分隔单,并加盖公章。还要保留用药清单、出院小结、检查报告等。

Tip 3

去医院看病,每一张纸都要留着。

无论是社保还是商业保险,都有可能成为报销或给付的重要凭证。

2)重疾/轻症保险金,需要二甲级以上医院出具诊断证明书,同时还有医疗病历、病理组织检查报告。

3)伤残保险金,专业鉴定机构出具残疾程度鉴定书;

4)身故保险金,需提供死亡证明、户籍注销证明。

Tip 4

买保险后,去医院看病,病历要注意,

差几个字,就可能造成赔不赔的差别:

1)医生填写病历的时候,拜托医生注意措辞,在没确诊或者不必要的情况下,不要随意在病历本上写下先天的、原生的、多少年前的、旧病复发等相关词语;

2)因意外导致的疾病,要请医生在病历卡上写上意外事由,避免被误认为是旧疾。

递交上去材料以后,保险公司会进入审核阶段,对递交的材料责任认定和损失认定。

调查清楚后会正式下发赔付结论:

通常情况下,确定赔付几天内就会打钱。

如果很不幸,发生了拒赔,那么就牵扯到处理纠纷的问题了。

 

03、发生了纠纷该怎么办

即便是发生了拒赔,也不要慌,如果证据完备,重新拿到赔付的可能性还是很大的。

拒赔的时候会收到一份拒赔告知书,里面会写明拒赔理由。

揭秘:保险公司的理赔内幕

如果不服,就要积极地准备证据了:

以往的体检报告、病历本、跟相关人员的微信截图、电话录音

有条件的话,可以找像公子这样的专业人士咨询。

一般来说,维权方式包括三种:

1、协谈:

会有专门的协谈人员与被保人沟通,沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔,怎么赔。

如果是由于保险销售的误导等原因造成的理赔纠纷,咱们一定要做好相关的取证工作。

不管是文字证据还是语音证据,如果证据充分,是可以让保险公司承担责任的。

2、向银保监会投诉(12378)

你欺负我,我就告家长。如果协商不成,你可以去打电话向银保监会投诉。

12378保险消费者投诉维权热线是中国保监会建立的统一维权服务专线,可以拨打这个电话如实反映情况。

保监会接到消费者投诉后,会责成保险公司进行处理并反馈。  

(目前“依法治国”的背景下,银保监会的调解作用不断被削弱,一般的合同纠纷不会插手,而会建议你起诉。走这条路,要抱着打持久战的准备)

3、向法院提起诉讼:

如果双方对理赔出现严重分歧,就只能通过法院诉讼解决了。

我国现行保险合同纠纷诉讼案件与其他诉讼案一样,实行的是两审终审制,且当事人不服一审法院判决的,可以在法定的上诉期内向高一级人民法院上诉申请再审。

如果能如实告知,且符合理赔标准,我们没必要担心闹到这一步。

即便闹到这一步,其实通过第二部分老太太的例子上我们也可以看到,保险公司算是某种程度上的「弱势群体」。

说句不好听的,某国国情从来都是会哭的孩子有奶吃,保险公司在面对某些极端情况下会不得不通融赔付。

保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付,说得直白点,按照程序和合同来讲不应该理赔,但是通过通融赔付,也能拿到部分理赔款。

 

四、关于理赔,还有几点要注意

 

除了流程外,还有几条补充,要提醒大家注意的:

1、千万不要低估保险公司的调查能力

买保险前一定不能有侥幸心理,试图隐瞒信息。

之前有来咨询的朋友问我:

——我只在我们小县城医院查出来甲状腺结节,没录在医保卡里,应该能偷偷买吧。

我建议不要。

只要保险公司想查,掘地三尺都能查出来。

保险公司的调查手段比你想得要多得多:

体检报告、病历本、医保卡记录这些常规操作咱就不提了,

如果涉及保险金额重大,保险公司会请专门的调查公司或侦探机构。

前几年某家保险公司怀疑一起骗保案件,警方结案说是正常事故,最后找侦探调查得知确实是骗保。

警方都不得不服。

Tip5

医保卡千万不要外借,有外借记录要如实告知保险公司,否则在理赔时容易扯皮。

很多时候,是保险公司出于节约成本的考虑,懒得跟你计较。

可一旦让保险公司怀疑你在骗他,计较起来是很可怕的。

所以一定要如实告知!一定要如实告诉!一定要如实告知!

能买就买,不能买别硬买。

千万别信别的渠道不保,在我这能保这种鬼话。

更千万别低估保险公司的调查能力。

2、千万不要高估保险代理人的业务水平

很多人觉得,代理人我能接触得到,有些甚至还是亲戚朋友,需要理赔的时候,可以帮我。

可别这么想。

一方面,代理人流动性大,几年后人家早就不干了。

另一方面,代理人的水平真不怎么样,真的懂条款的,没几个。

代理人本身对条款的理解就是懵懂的,指不定就把你带跑偏了。

理赔的时候,你是指望不上他们的。

公子更建议在我这儿能多学点保险知识,能买的话自己买,自主申请理赔。

没有中间环节,更简单便捷。

另外,如果觉得之前自己已经被代理人误导了,趁早联系保险公司进行补充说明。

3、小公司的保险理赔难?不,放心买

这个话题我在保险公司该怎么选一文里聊过,都赔。

大公司和小公司的唯一差别在于,大公司的品牌溢价更高,宣发运营成本更高,买到坑货的概率更大。

4、互联网买保险不靠谱?不,放心买

互联网只是个销售渠道而已,保险还是那个保险。

在线上买,会生成电子保单,在保险公司官网都可以查询验真。

而且线上理赔也比较方便,不少保险都开通了一键理赔,报案信息和理赔材料提交以后,审核没问题就直接赔了,有问题保险公司的理赔人员会联系你的。

 

写在最后:

写了这么多,终于要收尾了,稍微感怀一下。

不知道正在看文章的你是不是舒了口气。

反正哼哧哼哧写完的公子是舒了口气。

这篇文章,是写给现在的你看的,也是给未来的你看的。

 

小时候看三国演义,有一点印象很深刻,

每次将军出征前,诸葛亮都会附上几个锦囊,并叮嘱出行的人:

你到了某地打开第一个锦囊,发生了某事打开了第二个......

 

小时候觉得诸葛亮料事如神,长大才明白哪有什么神机妙算,都是多年来的经验而已。

这篇文章,也许现在的你不感冒,但它是公子留给未来的你一个锦囊。

当你呼喊:公子助我的时候,这篇文章会派上用场。

 

也许经年以后,你正遭遇不测,当你又打开了这篇文章,公子许诺,

能帮一把的地方,我尽力。


关注肆大财子,欢迎留言,看到就回复哟  @。@

展开 收起

好医保·长期医疗2020版 最高400万保额

好医保·长期医疗2020版 最高400万保额

暂无报价

和泰人寿 超级玛丽重疾险2020

和泰人寿 超级玛丽重疾险2020

265元起

小蜜蜂 全年综合意外保险

小蜜蜂 全年综合意外保险

29元起

众安 新个人综合意外PLUS保险

众安 新个人综合意外PLUS保险

188元起

复星联合 妈咪保贝少儿重疾险

复星联合 妈咪保贝少儿重疾险

294元起

众安 未成年人综合意外保险

众安 未成年人综合意外保险

61元起

华贵大麦 2020定期寿险

华贵大麦 2020定期寿险

15.5元起

众安保险 尊享e生爸妈版

众安保险 尊享e生爸妈版

1576元起

守卫者3号 重大疾病保险

守卫者3号 重大疾病保险

1131元起

信泰 超级玛丽重疾险2020Max

信泰 超级玛丽重疾险2020Max

202元起

百年康惠保 重大疾病保险(旗舰版)

百年康惠保 重大疾病保险(旗舰版)

100元起

中意 “蚝游全球”亚洲旅行保障计划(经济版)

中意 “蚝游全球”亚洲旅行保障计划(经济版)

32元起

安心 “安享一生”癌症医疗险

安心 “安享一生”癌症医疗险

50元起

亚太 超人意外险

亚太 超人意外险

15元起

华夏人寿 萌宝宝教育金保险

华夏人寿 萌宝宝教育金保险

1元起

华海 e生无忧补充医疗保险

华海 e生无忧补充医疗保险

暂无报价
10评论

发表评论请 登录
  • 最新
  • 最热
评论举报

请选择举报理由

相关文章推荐

更多精彩文章
更多精彩文章
最新文章 热门文章
233
扫一下,分享更方便,购买更轻松