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百万医疗险条款史上最全解析：不懂这个，买的就是一张废纸
2020-10-25 17:24:16
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这两年，百万医疗险可以说是保险网红界的“李佳琦”，谁见到就想“买它”。
其便宜至一年几百块钱保费，就能买到几百万的不限疾病、不限社保报销的医疗费用保障，
这也让它成为无数家庭的第一份商业保单。
虽然不比重疾险条款那么晦涩难懂，但也其中也藏有不少陷阱。
市面上的百万医疗险层出不穷，
想买一份好的百万医疗险，光听别人说总是差点意思，不如自己从条款看起，
于是，作为看过上百份百万医疗险条款的保险行业从业者，
我特意从网上下载了一份百万医疗险条款，
标红了所有重点，手把手，一条一条的带你看懂医疗险条款。
希望能够给得大家带来帮助。
大致内容如下：
这部分讲什么？
这部分一般出现在合同的内容的开头，也是较为容易理解的一部分，
讲的一般是投保的一些基本的前提条件。
1、投保对象、投保年龄和保障区域
【条款示例】
首先是保险对象，投保年龄和保障区域，
这三部分限制了这份保单的投保人群范围。
投保对象是对投保人的身份，健康状况，以及投保年龄作出限制，
上述列举条款案例里除了这些外，还提到了家庭保单，
这算是这份保单的附加的一个优惠吧，意思就是3位及以上家人一起投保，费率优惠5%。
比如是夫妻俩（都是30岁）和儿子（5岁）一起投保，三人均有社保，
那么原本是要交294+282+424=1000元，优惠后就是950元，
一起投保的家人越多，优惠就越多。
投保年龄是指的这份保单只承保在这个年龄区间的人，
注意保单的年龄都是以周岁计算的。
比如，老王是1965年10月1日出生的，那么在2020年10月2日投保就算56周岁。
而我截图的这份保单，允许投保的年龄为28天-55周岁，那么56周岁的老王就买不了这份保险了。
如果年龄填错了怎么办呢？
后续条款有说明：
如果因为年龄填写错误导致多/少交保费的情况，一般遵循“多退少补”原则；
如果出险了就按比例赔付。
但是如果实际年龄超出了投保的限制，会解除合同并只退还现金价值。
比如某保险投保限制年龄为28天-55周岁，老王今年56周岁，但弄错了年龄，以55周岁的年龄投保了这份保险，那么保险公司发现后是有权利解除合同，而且不退还保费只退还现金价值的。
保障区域是指保险保障覆盖的地区，地区外就医的（比如国外），不在保障范围内。
也有一些高端医疗险的保障区域为全球任意国家。
2、犹豫期
【条款示例】
犹豫期是指在这个期间内退保，没有损失，一般犹豫期是15天。
犹豫期之后退保，就不会再退还保费了，只会退还现金价值，也意味着必会造成损失。
这部分讲什么？
这部分讲了百万医疗险的续保条件等，
百万医疗险产品的好坏跟续保条件直接挂钩，所以这部分尤为重要。
【条款示例】
1、保险期间
保险期间指的是保险合同的有效期间，
绝大多数医疗险都是一年期合同，有些有保证续保6年、15年、20年的条款。
还有少数直接是6年期的合同。
这点和重疾险有很大差别，长期重疾险合同上的保险期间是写明至多少岁或几十年。
2、保证续保
保证续保就是指无论什么情况，包括停售，都要接受续保，而且不能增加费用。
买百万医疗险续保条件一定要好，
最好的产品，也就做到阶段性保证续保，
在目前的续保条件中，建议：
20年保证续保（可调价）＞6年保证续保＞无保证续保约定。
我们逐个来看：
1）保证续保6年
条款长这样：
这类保险产品是以6年为一个保证续保期间，
在这6年内不因产品停售，被保人的个人健康状况等等原因而拒绝续保；
6年后如果还想续保，也无需审核，并且无等待期，无需填写健康告知；
但前提是产品仍然在售，如果产品停售了，是无法继续续保的。
在保证续保期间，费率是固定的，只需按照费率表的年龄变化缴纳保金；
但保证续保期间后，如果还想续保，保险公司是有调整费率的权利的。
2）保证续保20年
条款就是【条款示例】里列举的条款，
这类保险产品是以20年为一个保证续保期间，
在这20年内不因产品停售，被保人的个人健康状况等等原因而拒绝续保；
但是，20年后如果还要续保，需经过保险公司的审核。
也就是说，如果未来身体状况不太好，可能会无法续保。
假如你现在30周岁，只给自己买一份长期医疗险，20年后50周岁，正是疾病高发期，恰巧又因为身体状况不好无法续保，这时候只能在风险中裸奔了。
并且这种动辄15年、20年保证续保的合同上写的都是“费率可调”，
也就是说未来保单的价格是不确定的。
这份条款里还有一点要注意，
即使是在保证续保期间，不如实告知、不按时缴纳保费，以及1年内申请解除保险合同和赔付的保险金达到了赔付总限额，
合同和保障续保期间都会终止。
3）不停售就能接着买
条款长这样：
这类产品，只要不停售，
不管健康状况有什么变化，都可以接着买，也不会单独提高保费。
但是值得注意的是，前两年续保都必须审核，
直到第三年开始才无需审核。
4）不保证续保产品
条款长这样：
这类产品不保证续保，每次续保都需要审核，
也就是说，如果个人健康状况不好，很大概率会续保不了。
而且，由于不保证续保，这类产品的费率是可以调整的，
涨不涨价保险公司自己说了算。
3、续保期间的调价权
为什么保证15年、20年续保的长期医疗险可以调整费率？
在可以自己调整费率的情况下，保险公司会不会乱涨价？
调整费率，主要是保险公司控制风险的一种手段。
由于国内医疗通胀的速度过快，长期医疗险如果不能调整费率，未来可能会出现保险公司赔穿的情况，
所以动辄十几二十年的医疗险产品一直没人敢开发，
银保监会为了刺激保险公司开发新产品，发布了《健康保险管理办法》，提出长期的健康险产品可以调价，
这才有了15年、20年续保的长期医疗险问世。
当然调价也不是保险公司想怎么调就怎么调，
银保监会给了一些条件：
所以这份保险合同后续的条款，也交代了调价的规则：
大致就是根据银保监会的规则而来的。
产品上市 3 年后，并且赔付率超过 85%，才有可能调价，
且调价也有严格的限制，每次最多上涨 30%。
此外，这类产品调整费率的触发条件有统一的监管规定，
且即便调价，也是整体或者分年龄段的调价，
不会出现因为某人的身体状况变差了，第二年就只给这个人涨价，别人不涨价的情况。
这部分讲什么？
这是百万医疗险的责任部分，也是理解难度颇高的一部分；
1、等待期
【条款示例】
1）等待期是什么？
等待期是就是合同生效后保险公司不承担责任的一段时间，
等待期内出险，保险公司基本上是不赔的。
这是保险公司为了防止消费者带病投保，用来规避风险的一种手段。
此外，条款中也注明了，
如果是因意外导致的保险事故，一般不受等待期限制；
如果是长期医疗险，除了首次投保有等待期外，续保也是没有等待期的。
2）条款潜在“坑点”
i）等待期过长。
既然等待期内患病不赔，那么等待当然是越短越好。
所以拿到合同，需注意等待期有多少天（红线标注部分），比如我的这份保单等待期为90天。
大部分百万医疗险的等待期都差不多在30-90天，在这个范围内最好。
ii）特殊疾病/责任等待期延长
虽然百万医疗险的等待期一般是30-90天，但是针对不同的产品责任也会有变化。
比如好某保，普通的医疗责任的等待期为30天，
而针对重症津贴和质子重离子责任的等待期就是90天。
还有一些百万医疗险的一些特殊疾病，会延长等待期，
比如一般疾病等待期是30天，
恶性肿瘤，海外责任等待期就变为了90天，
或者是像扁桃腺，甲状腺，疝气，女性生殖系统的疾病就变为120天。
当然了，现在的百万医疗险保证续保时间越来越长了，
对比下来，30-90天的等待期本身就很短，所以重要性也不是很高，
可以不必太计较，
说这么多，只是让你看条款的时候更加仔细一点。
2、免赔额
【条款示例】
免赔额是指保险公司不报销的部分，
很多人理解为门槛，医疗费用低于这个门槛不能得到赔偿，高于这个门槛才可以。
一般医疗险的免赔额都是1万元，
也就是说，
生一场病，所花费的医疗费，去掉社保和公费医疗保险等报销的部分，再去掉1万免赔额，剩下的部分才是这份医疗保险报销的部分。
免赔额又分三种情况：
1）绝对免赔额
绝对赔偿额是指保险人以只赔偿超过一定限额的损失为赔偿原则的起点金额。
大部分百万医疗险设立的都是绝对免赔额，
也就是报销直接扣除的部分。
比如绝对免赔额是1万元，看病花了2万元，去掉社保和公费医疗保险等报销的部分，再去掉1万免赔额，剩下的部分才是这份医疗保险报销的部分。
2）相对免赔额
相对免赔额是指保险人对保险标的损失进行赔付的起点金额，被保人的损失只有达到这个金额(或百分比)，保险公司才不作任何扣除而全部予以赔付，否则不予赔偿。
这也就是赔付门槛，看病花了一定数目才开始赔付，并不做额外的扣除。
比如相对免赔额是2万元，也就是扣除社保和公费医疗保险等报销的部分，花了2万元才开始赔付，不作扣除全额赔偿。
3）总计免赔额
在一些健康保险中经常使用一种日历年度的总计免赔额，即把一年内所有合乎规定的医疗费用累计在一起，一旦累计额超过免赔金额，保险公司再根据合同中支付医疗保险金。
比如总计免赔额为一万元，第一次生病除去社保和公费医疗保险等报销的部分，还花了1000元，虽然没达到理赔标准，但是会被累计起来，达到1万元以后，后面的医疗费用都会报销。
3、药品和医疗器械
【条款示例】
药品和医疗器械赔付目录是指，看病用到的药品和医疗器械，必须是在给定的目录内才赔付；
比如老王得了某重大疾病，需要用到某进口药，而这个药恰巧不在目录内，那就需要老王自掏腰包承担费用。
4、一般医疗责任
【条款示例】
1）一般医疗责任是什么？
作为一款百万医疗险，报的就是医疗费用，
所以一般医疗责任是指保险公司报销哪些情况下的费用，
一般来说报销的医疗费可分为四个部分：
住院医疗、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊。
四个责任缺一不可。
某些医疗险还有一些增值服务，
比如外购药报销、就医绿通、质子重离子治疗等。
2）条款潜在“坑点”
i）重点责任缺失
百万医疗险有四个基本保障，基本上是缺一不可，
有些产品会在基本保障上偷工减料，这是大坑，一定要看仔细。
比如上面这款，它只报销住院医疗。
需要花大钱的如化疗、放疗，住院前后的门急诊，它都是不管的。
还比如特殊门诊，包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤、器官移植后的门诊抗排异治疗三部分，
这些对应的都是比较严重的重疾，要花费的费用一般会很高。
可是有些鸡贼的产品，会偷偷少赔一点。
这些都是我们看条款的时候要格外注意的，基本保障上一定不要犯糊涂。
ii）增值服务缺失
现在各家的百万医疗险增值服务都挺多。
其中最实用的要属质子重离子治疗、就医绿通、医疗费垫付服务、外购药报销等等。
但有些百万医疗险会缺少一两项，或者干脆都没有，
虽然说是增值服务，但缺少有些项目还是有些许影响的。
尤其是外购药，在治疗部分疾病中，使用非常普遍，
比如治疗乳腺癌的“赫赛汀”，每个月花费2.5万元左右，
而且在医院很难买到，只能去外面买。
这笔钱如果需要自掏腰包，也并不是一笔小数目。
5、特定疾病医疗责任
【条款示例】
特定医疗责任指的是，某种特定疾病，除了原有的一般医疗的保额外，额外再增加一部分保额；
举个例子，比如某百万医疗险一般额度为200万，然后对于一些特定的疾病，会额外再增加200万保额，这样一共就是400万保额。
6、保险金
【条款示例】
这部分讲什么？
这一部分主要讲了保险金的计算方式，
综合来说就是，
一般情况下：
保险报销费用 = 在医院花费的所有保险责任内医疗费用 - 社保报销、公费医疗等其他方面获得的补偿 - 免赔额
在有医保和公费医疗等等其他补偿时，但并未去取得补偿的情况下：
保险报销费用 =（在医院花费的所有保险责任内医疗费用 - 免赔额）×赔付比例
赔付比例，一般合同条款都会写明，比如上述条款的赔付比例就是60%。
保险金给付限额是指保险公司对一项保险责任承担给付的最高限额，也就是保额，
对于保证续保的百万医疗险，
限额就是一般医疗的保额，如果是特定疾病就加上特定疾病的额度，
限额全部用完，当年的保险责任就终止了。
某些保证续保的医疗险还限定总额，
也就是说，在保证续保的期间内，设定了一个总的赔付额。
比如保证续保20年，总限额800万，就是说在这20年内，最高只能累计报销800万，达到800万限额后，保险责任终止。
【条款示例】
这部分讲什么？
1）什么是责任免除？
责任免除就是指保险公司不承担保险责任情况，出现了这些情况，保险公司不赔。
因为基本都是一样的标准条款，理解起来并不难，
一般的高危运动、违法犯罪、战争暴乱等导致的医疗费用保险公司是免责的；
自残、酒驾、遗传病、艾滋病、精神疾病都在保险公司的责任免除范围内，
值得注意的是，非意外事故所导致的各种美容整形项目、牙科治疗、性功能治疗大多也都属于百万医疗险的责任免除范围内。
如果想做牙齿治疗，可以选择专门的牙科保险。
看条款的时候可以多加注意。
此外，这部分条款蕴含着百万医疗险最可能产生争议的部分：既往症。
关于这一part，我曾经单独写文讨论过，具体可以参考这篇文章：
《看过了上百个拒赔案例后，百万医疗险里这个大坑还没人注意到......》
2）条款潜在“坑点”
有些动辄15年、20年保证续保的长期医疗险，
为了控制风险，免责条款里会对院外购药有着严格的要求。
比如，某款长期医疗险的条款里有这样一条：
意思是指，如果不在指定的范围内购买药物，大概率会不给报销，
例如某些靶向药、特效药需要院外购药，那就必须去指定的医疗机构买。
还有上面条款示例里，责任免除的第20条，
意思是在院外购药是不给报销的。
对于很多靶向药、特效药来说，很少有能直接在医院买到的，
处方是A医院医生开的，去B定点药房拿药，对于靶向药、特效药很正常。
但很不幸，这种情况该产品进行了免责，不赔。
如果比较在意这一点，不建议保证续保15年、20年的这几款产品。
【条款示例】
这部分讲什么？
这部分主要说明 了投保以后，保费缴纳、保险金的申请等操作。
保费的支付就是按约定时间交保费，
可保证续保的长期医疗险，一般都有一个宽限期，
也就是说，一年保险期满后，如果没有及时交保费可以宽限一段时间，这段时间保障依旧，宽限期过了保险合同就中止了，保证续保期间也一并终止了。
比如上述条款示例中，要求60天内缴付保费。
至于上述条款示例中的“健康优选因子”，是这份保单所特有的优惠项目，
是指，在保证续保期间，保险公司会根据被保险人上一保险期间的运动情况和健康状况，
将被保险人分为5等，其中有4个等级都可以享受相应的保费折扣。
比如，续保第2年本应交的保费为1000元，如果被保险人被分为优选体1，那么第2年只需交纳950元保费，优选体2交纳900元保费。
受益人一般情况下为本人。
保险事故通知是指道保险事故发生之后要及时通知保险公司，不可抗力导致延迟除外，
上述示例条款中规定是保险事故发生之日起10日内；
急诊未在约定医院就诊的，需3日内通知，并在病情好转后转入约定医院。
保险金申请就是申请保险理赔的时候需要提供的材料；
特定的项目的理赔材料合同一般都会列出来；
不清楚也没关系，理赔的时候都会有专门的理赔部门指导你应该准备什么材料。
一般保险理赔需要的材料有以下这些：
保险金赔付确定了保险公司给付保险金的时限；
要重点关注几个时间（红色标注），
一般在5日内作出核定，复杂情况最多30内作出核定，
核定达成协议理赔的，10天内给付保险金；
如果超过30日还未作出核定的，保险公司除了给付保险金外，还按天数赔偿利息；
核定后拒赔的，要3日内出具拒赔通知书；
交付资料60天后，赔付金额仍然不确定的，要先付确定的部分，后补差额。
诉讼时效就是出险过了2年不申请理赔，保险公司就有权利拒赔的。
这一部分内容，大部分都是依据法律规定的，
可以不必太在意，了解了意思就可以了。
【条款示例】
这部分讲什么？
这部分大致阐述了一下如何退保，退保需要准备的材料，以及退保所承担的风险。
前面已经介绍过了犹豫期，
在犹豫期内退保，没有损失，一般犹豫期是15天。
犹豫期之后退保，就不会再退还保费了，只会退还现金价值，也意味着必会造成损失。
退保之后，除了保险责任终结之外，保证续保的权益也终结了，
这就意味着后续再想投保该百万医疗险，需要重新审核。
如果该保单是深思熟虑的决策，完全可以不用过多在意这部分。
【条款示例】
这部分讲什么？
这部分都是一些注意事项，关于健康告知、年龄性别错误，合同内容、资料变更等处理方式。
关于【年龄错误】的问题我们前面说了，
除此以外，有一点要重点关注：明确说明与如实告知。
我们以往文章，也一直在强调健康告知的重要性：在看过上百个拒赔案例后，我终于知道为什么说保险是骗人的了
保险合同里的这一条，明确指出了：
故意或过失未履行如实告知，并足以影响保险费率和承保与否的，保险公司有权解除合同；
故意不履行如实告知义务的，并在合同解除前发生重大事故的，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；
因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。
如果在合同签订时已经知道未如实告知的情况，不得解除合同。
未履行如实告知义务是保险纠纷出现最多的情况，
所以这一条应该引起重视。
【条款示例】
这部分讲什么？
前面已经介绍了特定疾病责任，也就是额外赔付保险金。
所以这部分就对给付额外保险金的特定疾病的定义、赔付标准作了规范。
虽然涉及很多医学上的专业知识，但其实重要程度一般，
因为几百万的百万医疗险额度本身就很难用完，所以看看就行。
可以无需太在意。
以上就是一份完整的保险条款的剖析，
弄清楚了条款，市面上再多花里花哨的百万医疗险也迷惑不了你。
医疗险的挑选也很简单，同样责任下，选择续保条件好的。
现在市面上逐渐出现15年、20年保证续保的长期医疗险，
虽然略有缺陷，但瑕不掩瑜，已经是百万医疗险产品形态的重大突破了，
相信未来会有更好的医疗险产品出现，。
以上。
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保险信息不对称非常严重，十买九坑，购买前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱。
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