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注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

2021-07-06 16:52:26 186点赞 2932收藏 116评论

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

去医院看病刷医保时,很多人都有这样的感受:

  • 为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?

  • 都是感冒发烧,怎么我跟别人的报销费用不一样?

  • ……

关于医保是怎么报销的,很多朋友都一头雾水,想再多问一句收费员,也经常被敷衍了事。

那么,今天我们就跟大家详细讲讲 医保报销 这回事,主要内容如下:

  • 医保是如何报销的?

  • 哪些情况,医保报不了?

  • 医保结算后一分钱不报,医疗险还能赔吗?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

虽然我们看病时经常用到医保,也明白医保的重要性,但很少有人知道哪些费用能报?哪些不能报?

我们常说的 “社保报销”,指的就是 “医保报销”,主要报销 药品、诊疗项目、服务设施 这三大目录内的费用。

而目录外的药统称 自费药,医保一分也不报,全部自己掏钱

为方便理解,我们整理了一张表:

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

这里简单说一下医保三大目录:

  • 药品:分为甲、乙两类药,都是按一定比例报销,不同的是有的甲类药能 100% 报销,但乙类药只能报一部分,比如报 80%,剩下的 20% 要自己掏钱

  • 诊疗项目:也是按比例报销,有的能报 100%,有的只能报一部分;而像体检、矫牙、减肥等项目,医保也是一分不报,都得自己掏钱。

  • 服务设施:主要报销普通床位费,如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的费用没法报销。

总的来说,医保只能报销目录内的费用,不过不一定能全部报销,具体能报多少,要根据当地医保政策。

如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内,可以打开 “国务院客户端” 小程序,搜索 “药品”,点击 “国家医保药品目录查询” 即可。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

上面说了医保只能报销目录内的医疗费,那满足这一个条件就可以了吗?其实不然,我们下面来详细分析下。

1、 医院不符合要求

经常有读者跟我们反馈:看病的费用明明是医保目录内的,为什么报不了?

可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。

要想费用能报销,除了得在医保目录内,我们还得去 定点医院或定点药店,一般是指能刷医保卡的医院或药店,

比如深圳市人民医院。

怎么查有哪些定点医院、药店?可以打开“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”:

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

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注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

比如你在深圳交二档医保,就需要先绑定定点社康或医院,后续才能报销。

如果以后生病了,就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院,就要办理转诊手续,否则要全部自费。

2、 没达到起付线,超过封顶线

各地的医保,无论是门诊或住院,一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线,即便是医保目录内的费用,也是不能报的。

比如小李交北京职工医保,门诊起付线为 1800 元,小李生病后去社区门诊就医,社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线,所以小李这次的费用不能报销。

除了没达到起付线,超过封顶线的部分也是不能报的。

还是以小李为例,北京职工医保门诊封顶线为 2 万,如果小李看病社保内的费用为 2.2 万,封顶线外的费用 2000 元同样报不了。

3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用,达到起付线,在定点医院花的医疗费就能报销。

但如果是第三方造成的费用,医保都是不报的。

我国的《社会保险法》有规定:

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

比如小陈骑车时被汽车撞伤,这种情况应该由第三方汽车司机赔付,是不能通过医保报销的,类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸,无法支付医疗费,或无法确定第三方的,可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

那么,如果就医时不如实告知是第三方造成的,是不是就可以报销了?

小心!这种行为已经涉及 骗保,《社会保险法》规定:不仅要退回骗取的报销金额,在这基础上,还要处以 2 - 5 倍的罚款。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

以上三点,就是我们常见的医保不报的情形。

这也是为什么我们常说只有医保是不行的,毕竟还有很多费用是不报的,所以最好搭配商业保险。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

我们交的职工医保费用,会被分成两部分,公司交的部分划入统筹账户,自己交的部分进入个人账户,两个账户的用途也不一样:

  • 统筹账户:相当于国家的钱,由国家统一支配。不管谁生了病,只要买了医保,符合报销条件,都可以从这个账户里“取钱”看病。

  • 个人账户:即你自己的账户,里面的钱可以自己支配,但须专款专用,只能用来看病买药。

我们常说的 医保报销就是从统筹账户里扣的钱,而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0,医疗险还能报吗?

前段时间,我们收到王女士的询问:

她给孩子买的是 平安少儿保障计划,医保目录内的费用经医保结算后,0 免赔 100% 报销,未经医保结算扣除 300 元免赔,按 55% - 95% 报销。

王女士孩子近期生病,就诊后的医保结算单显示:医保统筹基金支付为 0 元。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

她很疑惑:这到底算不算经医保结算?医疗险是按 100% 还是 60% 报销?

我们咨询了核赔专家,得到的回复是:

无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保,它们的理赔审核规则都是:只要有医保结算单,即便报销金额为

0,也是认定为已经过医保结算。

所以,王女士孩子的医保目录内的医疗费,是能按 100% 报销的。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

关于医保和医疗险的报销问题,我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问,希望能帮助大家理解。

1、 个人账户支付的钱,医疗险能报销吗?

医保个人账户的钱其实是自己的钱,看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销,它属于医保目录内的费用。

我们常说的医保报销,是指从统筹账户里扣的钱。

所以,个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的,保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内,根据免赔额、赔付比例进行报销。

2、以有医保身份投保但未经医保结算,医疗险能报吗?

可以报,但报销比例会降低。

大部分医疗险的理赔规则基本是这样的:

如果是以有医保的身份投保,且经过医保结算,一般能 100% 报销;但如果未经医保结算,只能报 60%。

注意!遇到这3种情况,医保一分钱不报!无法报销的费用该怎么办?

目前,我们国家有 13.6 亿人参加医保,仍有一小部分人连最基础的保障都没有。

医保相当于打底内衣,而商业保险是外套,打底内衣不能没有,但要想穿得暖和,还是要加上商保这件外套。

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116评论

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  • “为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?”这个,地球人都知道

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    的确功劳在那摆着呢,应该的

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    从龙之功在那

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  • 搞那么复杂,就生怕你知道 [无所谓]

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    还是不要把“自己懒得搞懂规则”和“所谓规则就是潜规则”等同起来说。毕竟医保基金是全国人民和用人单位真金白银堆起来的,又要好好支出又要防止被不怀好意的人套取基金,设置规则(可能对高级干部和曾经为国家做出足够大贡献的人提高保险金额和比例)并且按照规则执行,不正是依法治国的体现么

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  • 医院,药店的消费,医保卡刷卡的时候为什么不能直接报呢?不就是不想给吗

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    个人认为理论上如果可以在居民医院就诊时同时自动进行报销资格审定、申请、审核就好了,肯定是目前不容易实现;药店就算了,一般都是自主购药,谁知道你是买药干啥用去,医院病历/用药处方单联动到药店是不现实、无操作可行性的。

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  • 老干部们好像全报销,我老爸做心脏支架时,遇到过老干部占着病床,医生和家人都劝不走,他觉得自己就是有病,医生却啥也检查不出!! [傻笑] [傻笑]

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    两种可能都有。很多确实是啥也查不出,

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    那些不是全报的,全报跟你不在一个楼层,正t以上

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  • 说医保不报销的各位你们认真的吗,医保都是结算的时候自动把报销部分扣除,只需要支付个人承担部分就可以了,所以不需要回来报销这个流程,难道一定要像医疗险一样拿着发票跑一趟心理才舒服?而且医疗险暗搓搓引导大家觉得医保坑,底下评论也不知道是真不懂还是那啥,真是呵呵了 [邪恶]

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    没住过院不知道呗,我以前也这么认为 [哭泣] 。直到我妈上次住院,出院的时候去拉医保卡结账1.2万的费用,1万是城镇医保统筹,2000+是医保卡里历年余额,剩下自付的600+(包括每天的饭钱)。不过还是希望永远不知道的好,住院真不是什么好的体验

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    不用住院啊,平时门诊,药店配药也很容易就超过起付,结算单看得到基金支付的,说上海门诊1800不知道是不是信口开河,反正杭州城乡医保的门诊起付是300,我网上搜了下不知道哪年的上海医保政策,是劳动年龄内600,儿童老人300,也很合理。拿杭州的城乡医保来说,保费2100一年,个人交700,政府补贴1400,不然700的保费怎么可能做到这个保障力度,只是很多人不知道政府一直在补贴,以为就是700保费。医疗险对医保可以说是个补充,是plus加强版,个人根据实际情况选择购买即可,保险公司整的好像政府医保坑爹普通人好多不能报,还是医疗险靠谱,我就看不惯了呢 [皱眉]

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  • 好多人说,医保卡就相当于看病的付钱卡,不能报销

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    看病的时候没带医保卡,就可以先付现金,再去报销

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    医保卡那是个人医保账户支付

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  • 咱们那普通医保别指望了。又不是省医保 [喜极而泣]

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    公务员是省医宝 [邪恶]

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  • 说到这就觉得不公平,公务员的定点医院是三甲,--的是蒙古大夫医院

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    别侮辱蒙古大夫好不好?没有百姓交钱,豪绅看病的钱谁出

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  • 一个医保,搞得人麻烦死了。我开始都不知道要绑定社区医院和大医院。

    最后随便经过很远的社区医院随便绑定的。
    然后绑定了大医院。



    然后,我认识的人,有医保,结果去广州胸科医院质量,说每个月能报销三百,但是,好像就没见到报销过。给社保卡算了下,没感觉哪里报销了。

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    我们这的医保不需要绑定医院,只要是大市范围内的支持医保的医院和药店都能用

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    好像和险种有关。叫指定医院,可以一段时间改一次

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  • 不看不看。希望这辈子都用不上医保卡。宁愿钱都浪费在里面。

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    想象很美好,
    现实很残酷

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    你觉得可能吗?

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  • 为什么山西的门诊,就是达到十万也不给报?山西的老百姓该死?

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    门诊能花十万?

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    慢性病,长期吃药打胰岛素。

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  • 13.6亿人参加医保?

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    这个数值绝对放p,全国有6亿人月收入不足1000元

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    包括新农合吧

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  • 可以报的医院说没引进,最后还是自己掏,银屑病患者一个

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  • 坑太多太大

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  • 普通人还是得买份医疗险补充,一个不大不小的手术,单子上大头都是丙类药品 [喜极而泣] [喜极而泣] [喜极而泣] ,还有啥材料费一大堆,全部要自费,所以医保报销多不多还得看医院是否良心啊,整体来讲大城市比小城市要好很多

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  • 门诊不能报销才是坑

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  • 原来这么多坑

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  • 统筹账户的怎么保 ? 是医院划卡自动扣统筹账户的?

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  • 我一直没搞明白 要是看病是怎么保险的 一直是划卡用社保卡的上的钱付 你们说的报销是怎么弄的

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    不知道,可能不是给我们报销吧

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    看病的时候没带卡,付的现金,后续去报销可以参加医保的部分

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  • 能不能报主要看医生心情

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    对的,医生心情好看你顺眼就给你报销比例高的药,心情不好让你去外面买 [龇牙]

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    首先你说的医生素质很高,其次素质很高,最后很高。。。。

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