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重疾险新规正式出炉,险种扩至“28种重疾+3种轻疾”过渡期至2021年1月31日

2020-11-06 14:16:09 6点赞 36收藏 4评论 直达链接

昨天,中国保险行业协会、中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》,新规范保障范围进一步扩展,赔付条件更为合理。

总体来看,本次规范修订的成果包括:

一是优化分类,建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。

二是增加病种数量,适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合疾病定义的规范性和可操作性,将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

具体看修订后的版本:

一是保障范围进一步扩展。在旧规范疾病范围的基础上,新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病;同时,对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级,新增了对应的3种轻度疾病的定义,扩展了保障范围;

二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践,放宽了部分定义条目赔付条件,如对“心脏瓣膜手术”,取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件,代之以“实施了切开心脏”,切实提升了消费者的保障权益;

三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断,使疾病的认定更清晰、透明;如对恶性肿瘤分级,旧规范仅参考了世界卫生组织(WHO)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别,本次在原定义基础上,引入了世界卫生组织(WHO)《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学标准,使定义更加准确规范,最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义;

四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上,对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述,修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T 0083-2013)中“肌力”的相关表述,描述更权威,更统一,消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

关于大家比较关心的几个问题:

1、关于甲状腺癌的问题。此次修订没有剔除甲状腺癌,而是将它根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践,科学划分疾病等级,合理区分重度疾病与轻度疾病,使赔付更加精准合理。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤,本次也是依据上述分级原则,纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”,如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说,对消费者的保障更加全面了。

2、关于轻症赔付比例上限的问题。新规范中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求,是重大疾病分级体系的重要内容,目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同,科学合理地设置赔付标准。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算,该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病,相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

3、关于原位癌的问题。首先,在旧规范中,恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围,在参考世界卫生组织(WHO)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的基础上,引入了世界卫生组织(WHO)《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学标准,使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤,同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验(均对原位癌作了除外),因此本次修订暂不纳入原位癌。但是,各保险公司可在新规范规定病种的基础上,在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任,以满足消费者多元化的保险保障需求。

4、关于实施时间。根据中国银保监会人身险部副主任贾飙指出,过渡期为发文之日起至2021年1月31日,确保重大疾病保险新老规范平稳切换,过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。

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