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又拒赔了?深度揭秘——你的病史记录,保险公司是怎样扒出来的?

2020-02-12 22:08:57 0点赞 5收藏 0评论

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拒赔案例

高女士2015年4月1日购买了某寿险公司的医疗险,在健康告知栏:

“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”

“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状:反复头疼或眩晕、晕厥...”

“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史:A...B心血管的疾病,例如高血压”

高女士在这三个选项中都填的“否”

2015年7月22日,高女士在医院住院治疗共花费6019.57元,其中个人支付2089.47元。

当高女士向保险公司索赔时,保险公司拒赔,理由是根据X医院门诊记录显示:2014年11月13日高女士的医保卡门诊挂号诊断名称为“颈椎病,头晕”这足以说明高女士故意不履行如实告知义务,且其高血压的病史足以影响保险公司承保的决定,遂不承担给付保险金的责任。

由于保险公司提供的拒赔证据充分,高女士的门诊记录也仅发生半年左右,她对其高血压病史应该是了解的,属于故意不履行如实告知义务。

根据《保险法》第十六天第二款的规定,法院最终判决保险公司解除保险合同,并拒绝赔付保险金,不退还保险费。


现在互联网如此发达,依然有很多代理人故意误导客户或者客户抱侥幸心理隐瞒既往史导致拒保。

保险核赔对于很多人来说,是一份神秘而又神圣的工作,他们好像侦探一样能够查出客户骗保的各种蛛丝马迹。

而调查工作同时也是保险风控的一个重要环节,是核保核赔人员的鼻子和眼睛,他们承载着搜集证据,为保险公司搜集有利证据,维护保险市场健康发展的重要职责。


医院是否必须配合提供资料?


实际上,调查员们在调查保险理赔案件的时候,不是简单机械的去询问客户或者医疗机构客户既往的检查记录,如果上来就问体检机构被保险人的既往住院情况,极容易被医院送“飞机票”。为什么会这样呢?

保险法不是约定医院有配合保险公司调查的权利吗?

没错,保险法是这么说的,但是“保险公司”不是公检法,是自负盈亏的商业机构,因此虽然保险法有约定医院有配合“保险公司调查”的义务,但是,在实际操作中并不是所有的医院都愿意去配合保险公司去调查客户的既往病史的。因此,就需要各家公司的调查人员进行一定的关系维护。

我们先来看一下,中日友好医院的病案复制流程,如下图。

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我们看到上图第八条,医院是2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二十条规定为申请人提供病历资料,具体的规定如下

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通过上述法律规定我们看出,保险公司如果是出于商业保险审核的目的前来查看医院保管的病历是允许的,只不过需要提供经过患者本人同意的法定证明材料。


保险公司有权调查公民个人信息吗?

我们买保险的时候并没有授权医院去调查病历或者体检报告啊,那保险公司是如何拿到我的授权的呢?

你或许没有注意到,在签合同的时候,你已经做了授权,因为你在条款中确认或者通过纸质文字签署相关授权。

对于线下投保,除了正式合同签署之外,还有会有相关的授权声明如中国保信行业信息共享声明。如下图是中国保信行业信息共享授权书,这意味着,如果不签署这个文件,是无法购买保险的。

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同时,对于保险公司,也会要求进行授权,如复星联合健康保险的申请人声明和授权。

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这时,或许你会疑问,线上产品并没有投保啊,实际上,而线上的保险产品在投保须知/条款里会有类似“理赔授权”一项,比如:

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不用社保卡看病是否就查不到信息了?

有些朋友说,那我不用医保卡看病的,是不是就没记录可以查了?

当然不是。医保记录≠就医记录。只要你去医院看过病,就不可能一点记录留不下来。医疗责任都是可以追溯的,所以,只要去过医院,必然会留下看病的记录。并且这些记录,按照国家相关规定,最少要保存15年以上。

2017年颁布的《电子病历应用管理规范(试行)》中规定:

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所以,对于未来,医疗记录是完全可以“永久性”储存的。包括很多医院,把病人早期的纸质记录都扫描成了图片,变成了电子病历,储存了起来。

还要强调的是,这里所说的“医疗机构”包括所有国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所(站)、妇幼保健站等都涵盖在内了,并非“小”就不包括。

另外, 一些社会体检机构,比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等,也都是可以调查取证的。

我们看到,现在很多保险公司直接与社会体检机构合作,在下达体检照会时直接让客户去固定的体检机构体检。


同业之间的信息共享

互联网时代,各保险公司的数据交互合作也在逐渐加深,一般在理赔之前,保险公司都会去查一下其他保险公司有没有理赔过、理赔的理由是什么。

举个例子,你买了a公司的保险并申请理赔,它会在赔付之前查你之前在其他家保险公司的理赔情况,结果在b公司发现了你的过往理赔记录。

如果你当时理赔记录可以证明跟现在要赔的项目没有联系,那么你的理赔就没问题,反之可能会被拒赔。

保险公司除了与医院、同业及社会体检机构获取记录之外,还需要进行客户调查。


如何进行客户调查呢?

分析已知材料:

所有理赔案件在调查之前必然会掌握部分的案件信息,这其中就包括了报案描述信息、保单信息、投保信息,以及调查人员通过电话回访报案人了解的信息等等,还有些调查案件,是客户已经递交了索赔资料。这些案件信息是调查启动的基础,调查启动后,调查员对这些信息的分析就非常重要了。

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明确调查目标:

通过对已知材料的分析,调查人员对案件形成了整体概念,可以知道案件有哪些问题,并且需要从哪些方面进行完善或者补充,这就是要确立的调查目标,调查任务呢又分为总目标和分目标。简单来说,总目标就是要达成怎样的调查目的,分目标就是要如何完成最后调查的目标。

提出案件假设:

保险调查是根据调查任务和已知事实信息推测未知事实以及可能性的案件材料,以便于采取相应的措施发现或者避免客户骗保成功。

最后,为了避免理赔时的麻烦,不管是投保人还是保险代理人都应该遵循最大诚信原则,如实进行健康告知。避免潜在的风险,只要做到问心无愧,无论核赔人员从哪些角度分析,都有强大的自信获取最后的理赔。


特别声明:本文素材来源于网上,版权属于原作者。

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