坤鹏论保：一年追回100多亿，医保骗保的规模有多大？

正义与邪恶的斗争，往往不是你死我活，而是此消彼长。

——坤鹏论保

现在的综合意外险大都会附加意外医疗险。

但是，很多意外医疗险都会有区域限制。

也就是说，某些地区的医院，即使符合等级标准，也不理赔。

比如前几天鹏哥刚刚介绍过的大护甲综合意外险，它确实是一款非常不错的意外险，性价比甚至超过了大护法。

不过，它附加的意外医疗就有一些区域是不理赔的，包括：

北京平谷区、密云县；

天津静海区；

河北沧州市青县和东光县、秦皇岛市青龙县、廊坊市固安县、承德市兴隆县、邯郸市馆陶县；

辽宁铁岭市；

吉林四平市。

被保险人因意外伤害在以上地区二级或二级以上医院治疗，保险公司也不理赔。

具体原因虽然没有正式的说法，不过，有一个不可忽视的问题就是：保险公司认为这些区域的医院有骗保嫌疑。

很多人会奇怪，骗保到底有多严重，能让这么多保险公司都列出除外区域？

今天，咱们就来讲讲骗保的问题，看看另一个不被我们熟悉的世界是什么样的。

本文重点内容：

什么是骗保？

骗保规模有多大？

怎么骗保？

一、什么是骗保？

鹏哥在之前的文章中不只一次提到过骗保案例，但是，它们大多数都是未如实健康告知。

比如已经确诊重疾后再购买重疾险，过了等待期就申请理赔。

或者确诊得了重病以后，买了很多寿险。

诸如此类。

如果骗保仅限于此，或者还会有人理解并同情，毕竟也是为了自己的家庭。

但是，还有一些更恶劣的方式就完全不值得同情了。

比如2018年闹得沸沸扬扬的泰国杀妻骗保案，它让很多人知道了，原来人性可以丑恶到如此地步。

2019年，电影《受益人》更是将骗保这种行为搬上荧幕。

这些发生在我们面前的事情让更多人了解到，原来在利益面前，人性真的经不起考验。

不过这些都是针对商业保险进行的骗保行为，各家保险公司都会不遗余力将这种骗保行为调查到底，最终得逞的并不多。

因此，这种骗保行为恶劣，经济影响却有限。

还有一种骗保，直接行为上可能没有如此恶劣，但经济影响却非常大，并且产生的间接影响更大。

比如骗基本医疗保险的钱。

通常情况下，这类骗保更容易成功，且更容易成规模，因此影响也更大。

我们今天说的骗保，主要是针对基本医疗保险，也就是我们常说的医保。

国家为了解决老百姓治病贵的问题，国务院在1998年12月发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。

根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年参加全国基本医疗保险的人数为135407万人，参保率稳定在95%以上。全国基本医保基金总支出20854亿元。

基本医保基金年支出金额超过2万亿，成为很多人眼中名副其实的一块肥肉。

既然是肥肉，就会有很多人惦记着。

为了金钱，杀人越货在所不惜，还有什么事情干不出来呢？

二、骗保规模有多大？

很多人对基本医疗保险骗保的行为还停留在医保卡外借的层面。

比如父母没有医保卡，自己有，就让父母用自己的医保卡去拿药。

鹏哥遇到最多的就是这种情况，它直接导致的结果就是购买保险时无法通过健康告知。

你说自己没有高血压？

可你的医保卡却显示在半年前你拿过治疗高血压的药，这怎么解释？

即使真不是你本人使用的，至少也能说明，你在诚信上有问题。

我们都知道，至少在今年以前，医保卡是只限本人使用的。

包括家人在内，其他任何人都不能使用。

你把医保卡给家人使用，往轻了说，这是诚信有问题。

往重了说，这是不是骗保？

还有另外一个问题：

这种欺骗，如果没有医院的默许，能成功吗？

一想到这个问题，情况是不是就变得严重了？

2018年9月起，国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。

到2018年底，查处违规、违法机构6.63万家，追回医保资金10.08亿。

10.08亿，是不是很多呀？

2019年，继续加大打击力度，全年查处违规、违法医药机构26.4家，共计追回医保资金115.56亿元。

全国基本医保基金是向全国基本医疗保险参保人提供保障资金的机构，如果该基金规模大，作为参保人，我们能得到的基本医疗保险就会更好。

骗取医保基金的钱，就相当于是骗取所有13亿参保人的钱。

这还是查出来的，还有那些没查出来的呢？

所以骗取基本医疗保险才是最大规模的骗保行为，这背后涉及到13亿像你我这样的普通人。

我们都是潜在的被骗对象，只是我们自己不知道而已。

三、怎么骗保？

这么大规模的骗保，如果说没有医院的参与，肯定没人信。

事实上，医院在骗保过程中可不仅仅是个参与者，更多时候是主导者。

正是某些医院设计、主导了基本医疗保险的骗保。

成规模骗取基本医保基金，通常使用这几种方法：

1. 虚构病人，虚假治疗

把没病说成有病，把小病说成大病，这是骗保典型的手法之一。

能完成这种操作的，只有医院了。

其实操作也没有多么有技术含量，就是找那些有医保卡的健康人，让他们装成病人，给他们治病。

这种事情肯定得是批量操作才有规模性收益，一两个就太没意思了。

所以有些医院会在当地大量招募那些有医保的人，通常都是大爷大妈。

医院付钱请大爷大妈去住院，一切吃喝拉撒都由医院负责，完事了还可以领一笔钱。

对于大爷大妈来说，他们不明白医院的葫芦里卖什么药。

但这又有什么所谓呢？有钱拿才是最重要的。

于是，医院里有了大量“病人”，这些是最快乐的病人，在医院的生活比老年公寓还丰富。

但在医院的治疗记录里，这些人却是实实在在的病人，需要每天上手段治疗，甚至还需要进ICU抢救。

大笔的治疗费用就这么从基本医疗基金里结算出来。

2018年11月14日“焦点访谈”曝光的沈阳骗保案，用的就是这种手段。

2. 夸大诊断，过度治疗

其实过度治疗这种问题，不仅是小医院有，大医院就没有了吗？

也不尽然吧？

鹏哥感触很深的是，小时候感冒，自己在家吃点感冒药就好了。

实在扛不住了，去社区小医院打两天点滴也就没事了。

现在呢？

别的地方不敢说，去北京这些医院治疗个感冒，没有一千块钱别想出医院大门。

发烧就更严重了，发热门诊转一圈，不花个大几百块钱，你连医院的大门都进不去。

咱还别较劲说是为了防止新冠疫情，早在“新冠”这个词还没有被发明出来以前，发热门诊就已经存在多年了。

到了治疗阶段，各种抽血、拍片、化验，美其名曰：科学治疗。

实际的情况很可能是：

融资租赁来的设备，要保证资金方的收益率，不然购买后面几台设备的资金就没着落了。

加油啊老铁，还差1273个人我们今年就完成任务了，CT查检得多开，每天不能低于100个。

正规医院尚且如此，更何况那些一心想骗取基本医保基金的医院呢？

很长一段时间以来，过度治疗是各家医院的通病，但你又没办法。

不仅病人没办法，有时候监管机构也没办法。

以甲状腺结节为例，同样一个病人，同样的严重程度，有的医生认为没必要治疗，定期检查即可。

有的医生认为，为了防止癌变，最好做手术切除。

你能说建议切除的医生是过度治疗吗？

3. 篡改医保用药

鹏哥之前介绍过，想使用基本医保报销，药品需要在医保目录内才可以，医保目录外的药品是不予报销的。

对于这件事情，可能很多人弄不明白为什么，但能明白一点：

医保不报销的话，这个病我就不看了。

越是小地方，这样的情况越普遍。

如果大家都不看病了，医院挣谁的钱去？

于是，医院就想了一个办法：药品还是原来的药品，但在诊断证明上开成是医保目录内的药品。

也就是说，医生诊断证明上开的是A药品，医保可以报销，但实际上用的是B药品，医保不能报销。

这样操作，病人相当高兴，自己可以少花钱了，哪有不高兴的道理？

医院也高兴，自己有病人了，年底的奖金有着落了，反正社保基金买单。

于是，有一些胆子更大的医院和医生就在琢磨了：

只是生病开药，仍然很有局限性，毕竟生病还是小概率事件。

我们要创新，要跳出职业思维！

既然医保不能报销的药品我们可以用医保能报销的代替，能不能把电视、冰箱也开成医保能报销的药品呢？

如果可以的话，大家不就可以来我们医院刷医保卡买电视和冰箱了吗？

这样的人才当医生太屈才了。

鹏哥真听说过有人刷医保卡买电视的，鹏哥实在没找到合适的保险可以推荐给他的。

骗保这种事情能杜绝吗？

鹏哥认为不可能。

打击力度不断加大，骗保方式也会变得更隐蔽。

正义与邪恶的斗争，往往不是你死我活，而是此消彼长。