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医保大困局：未来，医保的钱，还够用吗？
2021-01-11 19:46:46
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2005年4月19日，平凡的一天。
但对于四川省金堂县白果镇一位普通村民来说，却不平凡。
他叫付利松，有一个5岁的儿子，身患癌症一年多，无钱医治。
当天晚上6点多，付利松吃过人生的最后一餐饭，找借口把儿子支了出去。
随后他关闭了院门，沉默着取出一捆农用炸药，沉默着点燃了引线。
在沉默中，付利松用自己的方式消灭了癌症，连同自己的生命。
同一年，世卫组织和国务院联合发布了对中国医疗卫生体制改革的评估报告。
如此太平盛世中，这一次官方罕见地公开承认了改革失败。
付利松的死，是贫困阶层医疗困难的一个缩影——“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”。
10亿多人在病有所医这件事上，度过了艰难的20年。
从1985年到2005年，居民平均门诊费用和住院费用上涨了66倍和171倍，前一代医保制度全线崩溃，农村合作医疗解体，城市劳保无以为继。
大多数人面对飞速上涨的医疗费用，近乎裸奔。
不是每个人都有付利松的勇气和决绝，数亿人的各种痛苦，难为外人道。
在这样的背景下，一个普通村民的死和国家公开承认改革失败共同成为了燎原星火，拉开了新一轮医改的大幕。
从2005年至今，医保的改革从没停止过。国家从很多角度，动过大大小小的刀子。
又15年过去了，医改怎么样了？
是彻底解决了过去那些问题，日臻完美，还是依旧在苦苦挣扎？
我查阅了大量文献资料，构思近一个月，写了这篇关于医保及其所面临的困境文章。
希望对大家有所启示。
内容如下：
1、医保是什么？医保基础知识科普
2、医保的钱还够用吗？
3、医保的钱，为什么不够用？
（1）老龄化
（2）过度医疗
（3）医疗通胀
4、医保困境怎么解决？
（1）英国道路分析
（2）美国道路分析
（3）国家兜底
（4）分配改革
（5）优化提效
5、路在何方？
关于文章的参考文献，我附在了最后，大家有兴趣可以去了解一下。
医保很有用，这大家都知道。
但很多人其实不知道医保的具体作用。
要搞清医保发展过程出现了什么问题，可能会如何解决，我们先来理解医保的形态。
医保有两个系统，职工医保和城乡居民医保。
职工医保是有雇主的上班族交的，国家强制用人单位缴纳，公司交大部分，个人承担一小部分；
城乡居民医保，是给没有雇佣性质的工作的人交的。不论是农村户口还是城镇户口都可以参保。费用都由个人承担，不过交的钱比职工医保少很多，而且不强制。
那这两者具体要交多少钱呢？以北京市为例：
职工医保每月交工资的10%，其中2%是个人缴，8%有企业缴。
职工医保还有一个“社保基数”，是每年根据上一年社会平均工资计算的，各地不同。
假设小王月工资10000元，
那么每个月公司为他交医保10000×8%=800元，
他自己缴纳10000×2%=200元。
知道了自己每个月的工资为什么要扣那么多，那么理所当然的，接着就来看看扣了这么多钱的医保都有什么用。
我们到医院就诊，一般有门诊、住院、大病3三个部分。
除去自付、自费、起付线之后，门诊费用根据医院等级可报销70%-90%。
住院费用，除了要看医院等级，还要根据总花费，在不同梯度按不同比例报销。
而城乡居民医保，也就是不在单位工作的居民参加的医保。
就是大家口中的“新农合”，“城居保”
缴费很少，一年几百块,
报销机制和职工医保也有区别：
一年只要交小几百块，就能享受最高25万的报销。真的是国家的超级福利了。
但是只要知道了数字，计算方法是一样的，这里不赘述。
这是一张真实的医疗发票。
患者得的是甲状腺癌。这种癌症危害很小，基本只需要手术切除就能治好，所以花销也没那么夸张。
患者在三甲医院住院5天，一共用了18007.3元，除去自费、自付、起付线，医保报销了9596.1元，相当于总花费的53%。
这9000多元，可能很多人觉得不算什么，但国内其实还有几亿人口月收入不足2000，对他们来说，这无异雪中送炭。
据医保局主办的《中国医疗保险》杂志统计：
1998年国发44号文件出台，结束了公费、劳保的单位医疗保障，正式开始社会医保阶段。
当年参加基本医保的职工仅401.7万人；
到2018年，城镇职工、城乡居民医保、新农合参保人数达到了13.4亿，覆盖率达到95%，真正做到了广覆盖。
医保减轻了民众就医压力，很多过去怕贵而不敢看病的人，参保之后有了去医院的勇气。
与之对应的，我国医疗就诊人次，从1999年的20.82亿次，到2017年突破了80亿次。
医保正在良好地发挥着它的功能。
那么医保又遇到了什么样的困难呢？
几年前，部分地区就开始出现过异常。
2017年11月，贵州某三甲医院发布通知，遵照省政府、省卫计委控费要求，采取一系列措施，停用部分医用耗材。
耗材是做手术用的，停用耗材，手术怎么做？没法做。
尤其对一家三甲医院来说，这是极其反常的。
不是不愿意做手术，而是临近年底，医保实在没钱，只能出此下策。
可能有人会说，如果医保负担不起耗材，那把耗材列为自费，让需要做手术的患者自己负担不就行了？
没那么简单。
耗材只是一小部分，手术和后续住院的报销才是真正的大头。
此举的真正目的，其实正是通过停用耗材，把那些“可做可不做”的手术全部停掉。
可见，医院的缺钱了。
贵州三甲医院的窘境并不是个例，
党刊《半月谈》曾报道：
湖南省怀化市洪江区，2010年-2012年医保基金就亏损了3832万元，到2013年，仅第一季度，又亏了628万元。
报道中讲到：
区内一名国企退休职工，参保职工医保后缴纳了4920元保费，7年间住院17次，医保为其报销了21万元；
另一家破产改制的瓷厂，844名退休人员参保后一共缴费115万元，10年来医保基金为他们支出了855万元。
而这，还只是冰山一角，一个仅5万人口的小地方。
闻名全国的老工业城市三明，2011年医保亏空高达2亿；
千里之外，重工业大市徐州，2011年职工医保统筹基金亏空7亿。
很明显，很多地方的医保开始捉襟见肘，不够用了。
可是，医保基金的钱为什么会不够用呢？
很重要的一个原因是，2011年左右的中国医保统筹层次低，各地管各地自己，打个比方，湖南的医保缺钱了，也不可能问广东要。
虽然全国大多数地方职工医保资金都有结余，但其实是“总体盈余掩盖局部亏空”，某些地方甚至是卯吃寅粮，“假结余真亏空”。
而且，医保资源是严重倾斜的。
东部地区相对发达，人口大量流入，医保压力也就相对较小。
而中西部、东北的许多省，因为传统行业发展受阻，人口大量流出，导致员工保障吃紧，问题更严重。
并且国内很多医保用户会在异地结算。外出工作者，可能在人口流入省就医，再回到原驻地报销。这对筹资能力本来就弱的原驻地来说，更是雪上加霜。
广东省、黑龙江省，就是其中最具代表性的两个省份。
一个是我国经济第一大省，也就是前面说的人口流入省；
一个是典型曾靠传统重工业崛起的东北大省，现在也是人口大量流出的原驻地。
两省人口、经济情况都有较大差别，但都抵抗不了“支出增速大于收入增速”的趋势。
从数据上看，这个结论很容易得到验证。
可以看到从2003年-2018年，几乎基金都是勉强维持在够用1.3年左右。
而从黄色的结余曲线能明显看出，结余越来越少，支出越涨越快，收入却赶不上支出。
而飞速上涨的花销里，有很大一部分是浪费的。
开销大、收入少，还不能向外地求助。问题，自然就慢慢浮现出来了。
我们来看一个简单的模型：
在这张模型里，
进水管代表医保收入，出水代表支出，
中间环节，则由医保运营部门和医院分配池水。
进水变慢或者出水变快，都会导致池子里的水变少。
那么在现实中，是因为进水太慢，还是因为出水变快的呢？
答案是：两者都有。
而我们，可以总结出3个原因，来解释池水进少出多的现象：
第一点，是人口老龄化对医保的冲击。
从2007年到2020年，我国的60岁以上人口逐渐增多，从11.6%涨到了17.2%
根据联合国的划分标准，当一国60岁及以上人口比例超过10%，则认为该国进入“老龄化”社会；当这个指标翻番（即60岁及以上人口比例超过20%）的时，则认为该国进入“老龄”社会，也可以说是“中度老龄化”社会。
按照这一标准及人口预测结果，我国2000年进入“轻度老龄化”社会，2025年将进入“中度老龄化”社会。
而第六次人口普查的数据显示，我国60后人口总计2.3亿。
2.3亿，这使得1960-1969年成为了中国上下五千年里出生人口最多的10年。
年龄最大的60后，会在2021年到60周岁。
这意味着，接下来10年，也将会是我国退休人口增速最快的10年。
但是，对应着60后退休，同一时期达到20周岁，逐步进入社会的00后，却只有1.46亿人口。
相比较50后对应90后的1.6亿：1.74亿，这退休老人与年轻人的比例呈现出一个明显的趋势：
年轻人越来越少，交钱的人变少；
老人越来越多，花钱的人变多。
这个态势，很可能会持续数十年，影响几代人。
医保不向老年人口征费，但提供的保障一样不少。
同时老人的医疗开销又比中青年更大。
根据权威医学杂志《柳叶刀》统计，60岁后罹患心脑血管疾病、癌症等病症的风险呈火箭式上升。
高昂的医疗费用、不带来医保收入，老年公民是池水告急的一个重要原因。
第二点，公立医院主导的报销体系，使得医疗消费中存在大量浪费。
截止到2013年，绝大多数人享受到了医保兜底的权益，这一点体现在了个人卫生支出占卫生总费用的比例上：2000年前后，个人支出占6成，而2013年降到了3成。
但实际上，个人卫生的支出反而还花得更多了：2003年个人支出是3678亿，2013年则高达10927亿。
个人花钱的比例降了一半，实际支出却翻了3倍，可见卫生总开销增加了至少6倍。
为什么会这样？
这要从我国医保的供需组合说起。
我国医保的供需组合是全世界罕见的。
根据全球的医疗发展历程来看，有两条基本道路：
全民公费医疗：一切由国家接管，国家税收出钱、国家统筹公立医院提供服务，居民看病都免费，代表着“公家公办”的垄断大锅饭，典型代表英国NHS；
全民医疗保险：政府、企业和个人三方筹资，看病的人自己花钱，医疗服务则交由市场提供，放开竞争，代表着“不干涉”的充分商业色彩，典型代表美国个人医保。
要么选前者， 国家出钱，让大家都能免费看病，但医院也得归国家管，一碗水端平，皆大欢喜；
要么选后者，大家看病自己付钱，但是得放开竞争，有得挑：谁家便宜、服务好，大家就去谁家看病。
全球绝大多数国家都是根据自身国情，二者择一。
但我国医改在2003-2013年这跌跌撞撞的10年里，却独创了一种组合：
市场化的需求方——居民看病，花的钱是自费+医保报销；
行政化、垄断化的供给方——公立医院强势垄断医疗服务，民营医院不成气候，形不成竞争。
这其实是医改两派拉锯的结果：市场派确立了全民医保路线，政府派却掌握了供方，强化了公立医院的地位。
但是这样，带来一个尴尬的结果——过度医疗。
人社部医疗保险司司长陈金甫在2018年《财经》年会上披露：中国目前的医疗消费中，30%是过度医疗，很多钱被浪费掉了。
而且，医疗专业知识浩如烟海，不光患者不懂，监管者也未必全懂。
处在垄断地位的公立医院，借着现代医疗科技发展，不断升级医疗行为，让每个病种的消费单值大大提高，就能从患者口袋和医保资金两边得到更多的收入。
比如微创手术的普及、更先进的检查手段、更多的耗材、更好的设备、更贵的药品等等。
治病救人，用好东西无可厚非，但外人很难判断是不是每个行为都值得。
第三，是夸张的医疗通胀。
除了老龄化和过度医疗，还有第三点，医疗通胀。
通胀，就是指钱不值钱了。
放到医疗领域也是一样，现在花同样多的钱，却享受不到和过去一样的医疗服务，这就是医疗通胀。
根据美世11月4日发布的《2020年全球医疗趋势报告》，2019年，根据保险公司的报告，医疗费用上涨了9.7%，增长速度是通货膨胀的3倍。
2020年，医疗费用将上涨9.5%，是通货膨胀的3.5倍。
如果医疗通胀率一直保持每年10%左右的速度，也就意味着医疗费每7年就会翻一倍。
而通货膨胀翻一倍，却要整整20年。
人民的消费水平跟不上医疗通胀，这更加剧了“看病难”的局面。
医疗费用涨，但是池子里的水不跟涨。 那么最后的结果，就是不够用。
一面是日益严峻的老龄化压力，
一面是客观上存在的浪费，
还有一面是夸张的医疗通胀。
我们的医保捉襟见肘，而且会越来越捉襟见肘，实在正常。
但是！关乎全民生计的大事，不可能不管。
那么，该怎么管？出路又会在哪里？
过去100年，全世界的经验告诉我们，不管哪个国家、何等发达，医疗服务都有一个“不可能三角”：低价、高质量、便利，这三者无法共存。
比如英国的NHS公费医疗，就牺牲了便利；
美国的个人医保，牺牲了低价。
我国医保改革的前10年，实质上就是在追求“不可能三角”：
适度而不是无限度地增加医疗的投入（低价）、
在可负担的价格范围、可接受的等待时间里（便利）、
让大部分国民得到基本的、而不是全部的医疗服务（高质）。
不过是在不可能三角的每一个点上做出了一些妥协，希望达到一个微妙的平衡。
但这种脆弱的平衡很快就被打破了。
一定程度上说，其实我国的医疗服务在这3点都做出了成效，其中便利这一点，更是全世界数一数二。
因为即便在三点上都做了让步，其实仍旧是遥不可及的理想。
什么都想要的结果，就是基金池告急，无以为继。
其他国家的医保情况如何？他们是怎么做的？
我国是不是也要借鉴其他成熟国家，改变路线，调整策略？
我们就来看看欧洲和美洲最发达的两个国家之一：英国和美国。
1. 借鉴英国？医保退一大步，大病全管，小病全不管
很多人觉得国外医保好。
要真是那样，未尝不能给我国医改一些启示。
但国外医保真的那么好吗？
几个留学生同事的反馈是，在国外根本不敢生病，生点小病只能自己在家熬。
因为英国实行的国民卫生服务体系（NHS）完全由国家买单。医保基金80%-90%来自政府财政收入。
而且95%医疗机构是国有的，医护人员也吃国家公粮。
从开销到提供服务，国家全部包揽。
大凡重病（比如癌症），手术、住院、包括做化疗、住重症监护病房，都由NHS出钱，患者一分钱不用花。
而且英国全国公民都能免费享受。
这一点，NHS确实做得很好，排名常年占据世界第一。
但这套体系也有问题。
想象一下，所有人看病都不花钱，那如果谁稍微有点不舒服就去医院，英国的医院会挤成什么样子？
基金池的钱够撑几年？
现实中，英国的对策是几乎完全放弃小病的保障。
日常发烧感冒，甚至肠胃炎，看医生都得排队一周。很多小病等上一周都自愈了。
不想等就只能看私人医生，价格起码40英镑（约400人民币）10分钟。这钱NHS就不管了，全部自费。
这也是很多欧洲国家医保的通病。
这显然与我国国情相违背。
我国医疗体系和医保最为人称道、最让来华老外惊叹的，就是物美价廉，方便快捷。
医疗服务本就是稀缺资源，我国不论大病小病都能那么方便、容易地看病，反而是奇迹。
除了宏观调控，还离不开医护人员的辛苦付出。 感恩。
2. 效仿美国？交给市场调节：旧政无功无过，新政又贵又烂
美国的公立医疗保险主要有两个组成部分。
帮助低收入人群的医疗救济计划（Medicaid），和帮助老人的老年人医疗保障计划（Medicare）。
经费来源民众交钱和财政收入各占一半。
而美国的“职工医保”是通过商业保险实现的，与我国类似，个人缴一小部分，企业缴大部分。
这也是不少人有“国外保险意识更好”的错觉的原因——如果算上我国社保，中国居民“保险意识”也不差；
直到2015年，美国最高法院通过了时任总统奥巴马的医改法案。·
让本就不咋地的美国雪上加霜。
奥巴马新医保让每个家庭每年多交相当于30000多人民币，看病时却要自费80000以上才能使用。
而且尽管大家交的钱多了，基金池反而开始入不敷出。
因为对重症、慢性患者参保不加限制，征再多钱都是不够用的。
新政的本质，其实就是把重病、慢性病患者高昂的医疗成本，转嫁、均摊到了更多本无需承担这笔费用的人群身上。
普通民众、医生、政府、保险公司，除了那些重病患者，没有一方从中获利。
（图中显示各州承保奥巴马医保的保险公司数量。紫色为4家以上，橙色为1家。可明显看出2015年-2017年，大量保险公司退出奥巴马医保计划）
所以毫不意外地，奥巴马医保在2017年5月4日被国会众议院叫停。
经过这番折腾，美国医保伤筋动骨。
美国医保之路，显然也还在试错探索中，甚至中间走了很大弯路。
同样给不了我国医保优化太多好的启示。
减少保障内容、依赖市场调节，这些都是治标不治本的表面工夫，都不是适合中国国情的最优解。
路还是要靠自己走。
接下来，我们就来梳理一下，有关部门这些年都做过哪些尝试：
3. 兜：政府掏钱，大力财政补贴
钱不够用，那就政府拨款。
而实际上国家确实一直在加大医疗投入。
过去曾有公知说“每年投入3000亿，就可以全民免费医疗。”现在看来这话谬误太大了。
来看看国家统计局发布的过往几年政府在医疗卫生上的投入：
财政支出每年都在以24%的速度增加，更是在2014年起就突破了“万亿”。
医疗卫生总费用，对总GDP的占用越来越高。
从1979年的3.07%一路爬升到了2019年的6.60%。
想靠财政补贴帮医保脱困，无异于抱薪救火，最终结果多半是陷入死亡螺旋。
4. 再分配：个人账户缩水，加大统筹
今年8月26日，国家医保局发布了新的医保改革征求意见稿。
因为牵扯到的利益太多，引起全网哗然。
意见稿内容很多，我概括一下其中相关部分：
过去职工医保个人缴费2%，企业承担8%。
个人缴的钱，全部进入个人账户。企业缴的8%其中30%也进入个人账户。
这次改革后，企业代缴的那30%也会进入统筹基金了。
也就是说个人账户的钱变少了，职工医保的收入会更多进入统筹基金。
究其根本，是因为很多年轻人、身体健康者，很少生病，个人账户里结余了很多钱。
据统计去年已经达到了8000多亿。
但老年人、慢性病患者等，个人账户却不够用，负担很重。
此举预计能让统筹账户每年多2000亿收入，用以弥补亏空，盘活资金。
同时严格限制个人账户使用范围。
以前某些药店卖运动鞋、甚至卖鸡蛋、洗发水，然后套现医保卡的事情就不可能再有了。
看病的正事钱都不够花，岂能再浪费在这些小事上？
这项措施刚刚实行，效果如何有待长期关注。
个人看来，虽然不是深挖根源的核心措施，但会是一项比较有效的辅助手段。
5. 探索属于中国的改革之路：提高效率，改变结构
我们想要寻求破局之法，其实有一个正是要反思的： 另付利松选择死亡的那一代医保，问题出在哪？
2005年前后，国内医疗市场滥用药物乱象猖獗。
05年一年就有1万多种药品获批上市。
但其中多数都是没有疗效的所谓“辅助用药”。
药企花钱疏通门路，让药品进医保目录；再用高额回扣打进医院。
形成了医保部门——医院——药企的三角利益关系。
医院进购高价药，医生大肆开药，医保无度报销，所有人都赚了盆满钵满。
医保资金浪费在灰色产业里，遭殃的是患者：看病贵，看病难。
同时连续出台多项措施，整顿虚高的药价：
2006年，发改委明确药品加成：医疗机构销售药品，加价不得超过购入价15%，初步控制药价；
2009年到2017年，全国陆续开始彻底取消药品价格加成，要求零差价出售药品，给控制药价再下一剂猛药；
同时，因为量价一体，控好了价，还要控量，把薄利多销的空子一并消灭
2015年，出台药占比政策，控制开药量，患者用药花费超过30%，医院不但拿不到医保报销，还要罚款；
同年11月，国家食药监总局（CFDA）发起“史上最严药物临床试验数据自查令”，要求药企主动撤回存在临床数据造假的药，否则企业负责人将被立案调查；
2018年11月，中央全面深化改革委员会的第五次会议中提出“带量采购”新政，由政府牵头，医院公开、集中采购药品，严控购药用药。
这一套组合拳，逐步把“开药”从医院的重要收入来源，变成了经营成本，同时加大激励报酬，让医生回归医疗服务的价值，从根源上解决药品乱象。
前两年，网络上热议的“医保灵魂砍价”的视频，就是出自浙江省医保医药服务管理处处长许伟的一次带量采购议价。
但是大刀阔斧的改革，也不是绝对完美的。
在30%药占比的控制下，昂贵的特效药根本不能乱开，随便一用就会超标。得不到医保补贴不说，医院和医生还会面临处罚。
很多高价药进入了医保目录，却消失在了医院。患者依旧只能自费去外面的药店购买。
同时，药品销售曾是医院一半以上的收入来源。
而且药物的运输、仓储、以及使用时药剂师、医生的人力成本都不能忽视。
全国医院数量庞大。要搞清取消药品加成后，对医院的财务状况有何影响、又该如何补贴，难如登天。
取消药品加成，实行带量采购之后，医院的利益怎么保证？
医生的收入怎么保证？
似乎这个问题，又陷入了困局。
最近之所以花这么大心力写这篇文章，是因为我前段时间注意到这么个现象：
比如一个孩子得了罕见病，但是有特效药才能治好。 这个特效药要几十甚至几百万才能用，普通家庭根本承担不起。 很多好心人看他们可怜，就在网上叫嚷着要把特效药纳入医保。
朋友们，你们是真没搞清楚我们的医保的真实状况啊。 写这篇文章就是为了告诉大家， 小米粗饭我们还能撑得住，海参鲍鱼是真的负担不起啊。
大家要清楚，其实说到底，
医保改革的根本矛盾，是老百姓对医疗的需求，和医保资金池有限的钱的矛盾。
我们国家针对医保的改革，真的很努力了，努力搞钱，努力节省，可是前路依然还是很凶险。
那么，怎么办？
也许，我们应该允许医保适当退一步，降低对医保的过高期待。
还记得这张医疗不可能三角吗？ 高质量、低价、便利，也许只能三选二。
如果全都要，那就只能在挣扎中继续前行。
回顾医保20年，成效是明显的。
百姓害怕看病贵，看病难，希望多保一点；
医生工作超负荷，希望能多赚一点或者能体谅些；
国家医保改革，不过是尽可能地满足大家的需求，
继续负重前行。
参考文献：
《中国医保体系的特点和缺口》 村夫日记LatitudeHealth
《中国医保20年改革发展历程》 中国医疗保险杂志
《罕见病为什么难以纳入医保范畴？》 知乎回答
《上半年医保基金收入下降9.8% 控费难题待解》 中国医疗保险杂志
《居民医保难题待破》 田巍 刘敬峰 车俊杰
《奥巴马医保为什么一定会爆？》 知乎专栏
《为什么英国这样全民医保的国家总被笑话看病排队时间长？》
《无尽的硝烟：医改十五年拉锯战》 饭统戴老板
《全民免费医疗还是全民医疗保险》 学习与探索杂志
《中国医疗保障70年：回顾与解析》 仇雨临《社会保障评论》第3卷
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