当前位置:
文章详情

聊聊保险公司理赔的灰色地带

2021-03-31 22:56:47 0点赞 2收藏 0评论

投保不看理赔,等于买房不看楼盘。

今天再和大家聊聊保险理赔的那些灰色地带。

灰色地带,顾名思义就是游走在赔与不赔的边缘区域。

你要问我到底这个情况赔不赔?我也无法给你100%明确的答案。

到底赔不赔,还要结合个案情况、理赔的审核员的考量、各地政策、公司风控等多方面原因。

最终结果可能赔,可能不赔,也可能赔一部分。

所以不是所有的案例都是非黑即白(赔或拒赔),理赔除了看合同条款,有时候也要看点运气~


01 超范围用药

大家都知道医疗险里面关于药品报销有一条:合理且必须的用药

怎么界定“合理且必须”?

凡是医生诊断出来的,医生认为需要治疗,那就是必要且合理开支,医疗险就给报销。

比如小孩感冒发烧,导致扁桃体肿大反复发炎,情节严重的医生会建议做扁桃体切除手术和腭咽成形术,大概也就是住院3天,费用1万元左右。

但如果因为切除扁桃体住院,结果却报销了很多肝炎的药物,而病例上没有肝病的内容。

这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象,可能是为了给孩子父亲(乙肝患者)服用,这就是属于不合理的开支。铁定拒赔。

聊聊保险公司理赔的灰色地带

但是在肿瘤的治疗上,经常会有这种情况,肿瘤A和肿瘤B有共同靶点,理论上可以同时治疗肿瘤A和B。

可是治疗药物的说明书上面却只写了适用于肿瘤A。

然而在临治疗中,这款药物的确可以应用于肿瘤A、B甚至于C、D、E。这也是业界一致公认的做法。

举个例子:比如白蛋白紫杉醇是抗肿瘤化学药物,对肿瘤细胞都有一定的杀伤作用。

说明书上面指导用于乳腺癌,但是临床可以用在肺癌,胃癌,胰腺癌。

这种最新的紫杉醇剂型,不仅化疗效果好,而且副作用少,缺点就是价格很贵。

每支价格7000元左右,一次需用3-5支,加上其他化疗药物,总费用要超过5万块钱。

又比如贝伐单抗是抗血管生成的靶向药物。顾名思义,其原理就是阻断肿瘤组织内部的血供,让肿瘤组织因为缺乏营养而“活活饿死”。

贝伐单抗说明书用于肺癌和肠癌,但是理论上所有肿瘤都适用,而且临床上也用在大多数肿瘤治疗中。

贝伐单抗的费用是每支1200元,根据患者体重及病情需要,总费用各不相同。平均下来,一个疗程费用在5000-10000元。

那么对于这些超纲使用的药物,保险公司到底报不报销呢?

这个情况的确存在拒赔可能,尤其是在这类抗癌药物报销金额比较大的时候。

这些理赔情况,我的建议是,凭医生出具的处方诊断,与保险公司事前协商,经得对方同意后再使用。


02 费用明显超过通常惯例

通常惯例就是说,看病的费用不能超出一般医疗水平,因为同一病的惯例治疗方法,全国大体都是一样的,不可能相差太多。

如果你的医疗费比其他人贵出一倍,那肯定就不属于通常惯例了。

我国公立医院的诊疗人数全球第一,经常是人满为患,常见病、重大疾病都有无数的案例,所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。

举个例子:急性心梗,如果血管阻塞程度比较严重,就需要放置支架。

根据血管狭窄的程度,每枚支架大约1万元;术后还需要维持治疗,长期抗凝、抗血小板聚集。

按照国内的一般治疗水平,放2-3个支架,费用在2-3万。如果总费用超过10万,那就是明显超过惯例水平的治疗费用。

要么是支架数量超标,要么就是使用了非常规使用的进口支架(目前国产支架已经得到普及)。

聊聊保险公司理赔的灰色地带

不要以为买了医疗险,就可以随意选择治疗方案,其实医疗险也只是补偿性质的产品,医疗险报销时候还得看“医保”脸色。

因为通过社保身份购买的百万医疗险,申请理赔时候要求社保报销先行完成。

像上面这种超惯例水平的治疗费用,医保首先要say no。

如果遇到这种超标情况,有的保险公司会根据惯例水平报销一部分。比如用了进口支架,就按照国产支架的费用来报销。


03 没有按照条款规定的治疗手段或者疾病定义未达要求

大家可以看看前些天我写的这篇理赔案例:《110万重疾险+寿险理赔实例:脑出血猝死》

在这个案例中的出险人突发脑出血,从发病到身故,仅3天。

在家属联系我们之后,我们分析了出险时可能存在的纠纷:

  • 深度昏迷:昏迷时间没到96小时,不符合理赔标准;

  • 开颅手术:手术只钻孔,不符合理赔标准。

但是经过协商,最后保险公司按照重疾理赔!具体团队如何与保司沟通,见招拆招,建议大家翻阅原文,满满干货。



所以啊,理赔里面的弯弯绕绕,水且深呢!

相比产品保障和费用,理赔环节其实才最重要,但这也是99.99%投保人忽略的话题,到底怎么赔,不能到时候凭运气,真的需要专家帮忙才行。

关于理赔这个话题,今天就跟大家聊到这里,明天见~

展开 收起

昆仑阿波罗多次赔付重疾险1号

昆仑阿波罗多次赔付重疾险1号

1599元起

横琴臻享一生养老年金保险

横琴臻享一生养老年金保险

1000元起

信泰如意金葫芦(初现版)重大疾病保险

信泰如意金葫芦(初现版)重大疾病保险

268.5元起

京东安联臻爱无限医疗险2021

京东安联臻爱无限医疗险2021

暂无报价

达尔文5号荣耀版

达尔文5号荣耀版

397元起

阳光人寿擎天柱定期寿险6号

阳光人寿擎天柱定期寿险6号

18.9元起

平安马拉松意外险

平安马拉松意外险

3元起

海保人寿大金刚重大疾病保障计划(2021版)

海保人寿大金刚重大疾病保障计划(2021版)

236元起

长安牛盾2021成人意外险

长安牛盾2021成人意外险

30元起

康乐一生(2021版)重大疾病保险

康乐一生(2021版)重大疾病保险

1000元起

达尔文5号焕新版

达尔文5号焕新版

暂无报价

信泰超级玛丽4号重疾险

信泰超级玛丽4号重疾险

199.5元起

完美人生守护2021重大疾病保险

完美人生守护2021重大疾病保险

37.3元起

无忧人生2021重大疾病保险

无忧人生2021重大疾病保险

332元起

亚太1-4类职业成人意外险

亚太1-4类职业成人意外险

95元起

健康保普惠多倍版重大疾病保险计划-成人版

健康保普惠多倍版重大疾病保险计划-成人版

暂无报价
0评论

发表评论请 登录
评论举报

请选择举报理由

相关好价推荐
查看更多好价

相关文章推荐

更多精彩文章
更多精彩文章
最新文章 热门文章
2
扫一下,分享更方便,购买更轻松