医保可以二次报销?这项福利政策还有很多人不知道!

2020-06-20 16:52:34 1042点赞 613收藏 29评论

创作立场声明:更多保险知识,社保干货就看大白读保!

前面给大家科普过很多社保干货,今天我们来聊聊很多人都关注的医保。

说医保很多人只有等到住院报销了才会想到了解,但其实了解医保,懂得医保的报销规则,做个明白人怎么都是有用的,你想想,以后要是娃住院了,要是老人生病住院了,要是亲戚住院了,对吧,了解医保怎么看都是非常必要的事。

好了,我们唠回正题,今天大白会从下面这些方面来为大家科普医保。

1、你不可不知的医保概念!

2、医保能报销什么?不能报销?

3、怎么计算生病住院,用医保可以报销多少钱?

聊透医保,我们就要知道医保里面一些常用的名词,这样才能理解医保的报销规则。

一、你不可不知的医保概念

首先,我们要知道医保有哪些种类。

概念一:医保的两大类

医保主要分为两大类,职工医保 和 城乡居民医保。

  • 职工医保

这是给有工作单位的人参加的,每个月交的“五险一金”中就是我们所说的职工社保,每个月会自动从你的工资卡扣钱,是由国家强制用人单位缴纳,公司帮你交一部分钱,你再自己出点钱就可以了。

  • 城乡居民医保

这是是没有工作单位的人交的社保,它只有医疗保险和养老保险两个部分。有的人叫它新农合,有的人叫它城乡居民医保,其实说的都是一个东西,因为新农合和城乡居民医保在14年合并了,改名叫城居保了。

这里特别指出新生婴儿,在出生后即可申请办理社保卡,参加城乡居民基本医疗保险,享受医疗报销。大家留意,一年缴纳一次,个人支付100~200多块钱,政府会给你额外补贴。

医保可以二次报销?这项福利政策还有很多人不知道!

概念二:医保的报销

你用你自己医保卡里的那个钱结算费用,准确的说,那不叫报销,那叫自付。

比如你的医保卡门诊用来刷卡付费、药店买药,这叫自付。

当你住院时出示医保卡,然后住院费用自动划走(除去自付的部分,报销80%),医保会直接结算给医院,不是说你一看病医保就会给你报销,因为医保的报销有限制。

它是有起付线、报销限额和报销范围的。

起付线的意思是,你今年看病没花到规定的钱数,对不起,报不了;

报销限额的意思是,一个人一年最多给报这么多,超过的部分,不能报;

报销范围是指,只有医保规定的药品和治疗项目,才可以报销。

概念三:医保定点医院和药店(两定点)

很多城市,只有去定点医院才能报销。

啥是定点医院?就是说指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单,定点药店是可以一次类推出来的。

有些朋友还不知道怎么查有哪些定点医院和药店在规定范围内,其实很简单!

支付宝首页搜索“城市服务”→ 医保 → 医保电子凭证,同意并激活你的电子医保卡,在电子医保卡下方即可看到“支持的医院和药店”,即定点医院和定点药店。

因为我国的医疗资源比较紧张,为了缓解大医院的压力,就想了一个办法:等级越高的医院报销比例越低,越基层的医院报销比例越高。

要注意,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不由医疗保险基金支付。

概念四:医疗保险的3个目录

常听新闻里说医疗保险的两定三目录,我们再来搞懂一下啥是三目录!

医疗保险制度规定,只有符合“两定点三目录”的医疗花费才能得到报销。

两定我们已经解释了,下面重点说说三目录。

医保可以二次报销?这项福利政策还有很多人不知道!

三目录:指药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。

①基本医疗保险药品目录

进了医保目录的药品,可以进行医保报销。

能进医保目录的药品都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,每年医保局都会进行更新;

至于那些补品、果味制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品,这些都是没进医保目录的,国家医保目录并不会进行报销;

而且《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选,并分“甲类目录”和“乙类目录”。

  • “甲类目录”的药品:

临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

  • “乙类目录”的药品:

可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

基本医疗保险参保人员使用“甲类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付。

个人自付的具体比例,由统筹地区规定,报省、自治区、直辖市社会保险行政部门备案。

②医保的诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

它的基本特征是:

  • 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;

  • 由物价部门制定了相应的收费标准;

  • 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:

第一,诊疗设备及医用材料费。

包括应用射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置、血管造影线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查与治疗项目;体外震波碎石与高压氧治疗;起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内转换的人工器官、体内置放材料;各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

第二,治疗类项目。

它包括血液透析、腹膜透析;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

各省医保管理部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

③基本医疗服务设施标

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

对已包含在住院床位费或门诊留观床位费中的日常生活用品和水、电等费用,基本医保不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

各省制定医疗服务设施目录,各统筹区制定支付标准。

不予支付的生活服务项目和服务设施费用,

1. 就(转)诊交通费、急救车费;

2. 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

4. 膳食费;

5. 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

上面说的就是医保的三个目录了。

去年8月底,国家医保局发布了2019医保目录,预计2020年1月1日起正式实施。

虽然新增一些更有效、管用的药品,74种药物由乙类药调为甲类,但能报销的药物占药品名单的比例依然不高,98%的药品还是不能报销。

下面咱们来说说医保能报销什么?不能报销什么。

二、医保能报销什么?不能报销什么?

其实上文有提到部分,医保报销范围是指,只有医保规定的药品和治疗项目,才可以报销。

医保报销通常分为四种:普通门诊、住院、慢性疾病和门诊特定项目。

  1. 普通门诊,比如头疼脑热、感冒发烧。如在北京看门诊,有一个1800元的起付标准,全年累计消费1800元以上,2万以下的部分,在社区医院可以报销90%,其他定点医院可以报销70%。

  2. 住院,首先花费要达到报销的标准,其次医院等级不同,报销的比例也不一样。

  3. 慢性疾病,目前国家规定了17种。如高血压、糖尿病、冠心病、等~这些疾病平时看病买药可报销85%左右,每人每月最多报销150元。

  4. 门诊特定项目,国家规定了8种,如恶性肿瘤化疗、肾移植术后抗排异、血友病等;这类疾病的报销比例在80%到90%,根据疾病的类型,每人每月最多报销3000到6000元,高于一般门诊的报销上限。

而且只有医保规定的药品(我刚说的甲类药和乙类药就属于)和治疗项目,才可以享受以上这些报销待遇,很多效果更好、但价格昂贵的进口药,只能患者自费。

医保中,什么是不能报销的?

其实上文中我们也有提到部分。

第一就是非疾病治疗项目类: 日常中比较常见的整容、减肥、增高、近视、日常体检,都是不能报销的。

第二就是应当由第三人负担的:比如打架,导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用;或者交通事故引发的住院,也不能报销,而是由事故责任人来承担。

第三就是应当从工伤保险基金中支付的,比如工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇;在工伤医疗康复待遇中,治疗工伤多花费的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等符合工伤医疗诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险入院服务标准的,从工伤保险基金中支付。

第四就是应当由公共卫生负责的,比如说计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。

第五就是在境外就医的,比如说走出国门的旅游、探亲、留学、学习培训、从事商务活动等,虽然参加了基本医疗保险,其在境外就医发生的费用,基本医疗保险基金不予支付,可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式予以解决。(我国的香港、澳门特别行政区及台湾地区也不在基本医疗保险支付范围内。)

三、怎么计算生病住院,用医保可以报销多少钱?

这一部分我会教大家如何计算生病住院,医保报销钱具体怎么报销的。

直接举个例子,简单解释就明白了:

北京市职工李某因病在二级医院住院12天,共花费医疗费用48000元

该市基本医疗保险统筹基金支付的起付线(二级医院)为1300元,封顶线为10,0000元,具体的支付比例如图所示。

图片来自网络图片来自网络

另外假设他住院治疗的所有药品和医疗服务都在医保报销范围内(“两定点、三目录”内)。

那么他经过医疗保险报销后,个人应该支付多少钱呢?

分析与解答:

查阅上述表格里二级医院支付比例,计算如下:

1、起付线以下个人自付部分:1300元

2、起付线至30000元中的报销部分:(30000-1500)*87%=24795元

3、3万-4万部分可报销额度:(40000-30000)*92%=9200元;

所以李某可报销额度是:24795+9200=33995元

也就是本来48000元的医疗费,他只用自己负担:48000-33995=14005元

假如他没有医疗保险,那么需要支付48000元的治疗费用;

当然了我们今天的主题是计算二次报销的,上面是没用用上二次报销的情况,要是真的进行二次报销的情况又是什么样的呢?

再来举个不怎么常见但有用的例子。

北京市职工李某的领居王某,因大病在某二级医院住院几个月,花掉了20万的医药费,其中自费药花了3万,乙类药和部分诊疗自付部分为2万;

医保可以二次报销?这项福利政策还有很多人不知道!

我们来计算一下他怎么报销的,以及是怎么进行二次报销的。

报销金额=【 治疗总费用- 自费部分 - 自付部分(起付线:自付一B + 乙类药等:自付二)】✖ 报销比例 - 本年度超支付上限金额(自付一C)

代入公式:

报销金额=20万-3万-(1300+2万)=138700元

这些钱是可以进行报销。

下面开始第一次报销。

1、起付线至30000元中的报销部分:(30000-1500)*87%=24795元

2、3万-4万的报销部分:(40000-30000)*92%=9200元;

3、4万-10万的报销部分:(100000-40000)*97%=58200元;

以上是进行第一次报销的钱,加在一起就可以算出来第一次报销的钱:24795+9200+58200=92195元;

因为封顶线是10万,所以可以报销92195元;

那他自己只用支付10,7805元。

那第二次报销是怎么弄的呢?

大家肯定在我的表格里已经看到了。

我来说一下报销规则。

医保可以二次报销?这项福利政策还有很多人不知道!

计算规则:二次报销总额=【 第一次报销中自己承担的金额 - 自费金额(医保目录外的)- 起付线(北京为上年度人均可支配收入)】(记为X)* 报销比例 - 本年度超支付线金额 (如果有封顶线,封顶线之外的不报)

代入公式:

①10,7805-30000-39525=38280元

②5万元以内,二次报销60%,即38280*60%=2,2968元

也就是说王某第一次可以报销9,2195元,第二次可以报销2,2968元,一共可以报销11,5163元。

不知道大家看明白了这个计算过程,其实在现实生活种根本不需要计算,结费的时候系统自动会算出来,大部分人可能看不懂,今天大白也只是按照规则给大家梳理了一下,希望能对大家能有帮助。

其实你从我上面的计算过程你可以发现,医保非常重要,是国家给每个人在生病时,至少有保底的尊严和保障,而且买医保对健康状况无要求,也就是说可以“带病投保”;也不存在职业年龄限制,无论是高危职业或者年纪大,都可以投保。

如果你买不到商业保险,社保会是你最基础的保障;

但是如果是非常严重的疾病,医保可能不能为你解决那么多。

因为还有相当多的药不在报销范围内,我这次的计算也是在比较理想化的状态进行的计算,要是实际情况中能不能报销这么多还是要看你的药物是不是自费药,以及你去的医院级别也是会影响你的报销的。

所以给自己适当补充上健康险是非常有必要的,比如百万医疗险,只要几百块钱就可以买到几百万的保额,我有客户上次理赔医疗险,住院花了10万,报销了8万,起到的保障作用还是比较明显的。

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