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意外险理赔诉讼案例(五)

2020-05-15 16:54:59 0点赞 0收藏 0评论

对理赔争议话题感兴趣的,可以看看前文,我们今天继续讲解案例。

意外险理赔诉讼案例(一)

意外险理赔诉讼案例(二)

意外险理赔诉讼案例(三)

《意外险理赔诉讼案例(四)

01新华保险

2013年江苏南通扬子公司为包括张某在内的17名员工购买团体意外险,扬子公司将1.5万元保费交给了新华保险业务员A,A将保费转交给了新华业务员B,B联系上了中国人寿业务员C,将保费以南通百乐公司名义,为17名员工购买了中国人寿的团体意外险。

新华保险因为未收到保费,没有出具保险单;中国人寿收到保费,出具的保单上的投保人注明的是百乐公司。

同年,张某在管道支架上施工时不慎坠落,在南通大学附属医院治疗,工花费9.5万元,事后被社保局认定为工伤8级。

事故发生后,扬子公司找到新华业务员A和B交涉,B将中国人寿承保的团体意外险保单交付给张某,但张某随后向中国人寿申请理赔被拒。

这里交了一笔保费,牵涉进两家保险公司的糊涂账,最终张某向法院提起诉讼,同时告两家保险公司。


意外险理赔诉讼案例(五)


这里面的法律关系有些复杂,我们一个个理理清楚。

先说中国人寿

中国人寿与百乐公司签订的保单合同中,明确约定了被保人包含张某,且张某在法院陈述中同意百乐公司为其投保,法院认定张某的事后追认有效,中国人寿与张某存在保险利益。

中国人寿未能提供张某存在恶意投保及道德风险等问题,需要承担意外事故伤残保险金5.6万、意外医疗保险金6万,共11.6万元的赔偿责任。

再说新华人寿。

新华人寿业务员A和B,在收取扬子公司保费后,是投保人有理由相信其代理新华人寿销售保单的行为合法有效,新华人寿与张某之间基于表见代理形成的保险合同关系受到法院认可,新华人寿需承担责任。

新华业务员A和B将保费转交给中国人寿,虽未得到新华的授权,属于超越代理权的情形,但是原投保人扬子公司并不知情,业务员A和B的行为后果,由新华人寿承担。

本案并非重复投保,投保人仅缴纳了一份保费,投保人的本意和被保人的诉求也仅要求受偿一份保险金,法院判决:新华保险中国人寿均需要一次性赔付11.6万元,任何一家履行赔偿义务后,另一家的其余债务即行消失。

通俗说,新华和国寿两家一共需要赔11.6万元,至于两家公司各赔多少互相协商,被保人张某的权益不受影响。

这在司法上叫“不真正连带责任”,就是说,各个债务人对于所造成的损害都应当承担责任,且为全部责任;受害人可以单独向任何一家公司申请全部或部分赔偿,赔偿金额达到既定数量后,其他债务人的赔偿责任终止。

这起案件,非常典型的说明了个别线下保险营销员的违规操作,隐瞒歪曲客户真实的投保意愿,造成多家保险公司(保险委托人)与客户之间不必要的理赔纠纷。

援引江苏省南通市中级人民法院【2015】通中商终字第00662号民事判决书

02平安财险

上海快递员彭某通过“达达”手机APP,为自己投保了“配送员补偿综合保险”,该保险保障期为1天,合同中对免责事项有这么一条约定:“投保人未在执行配送业务时发生的意外”。

根据“达达”网络后台数据显示,彭某当天8:51开始接单,陆续完成多笔配送业务,13:38完成A商家订单后,于13:46接受B商家订单。

在13:45时,彭某驾驶电动车为躲避行人(未走人行道)确保安全,造成其自身右锁骨骨折、多发肋骨骨折,入院治疗共花费5万元,后经鉴定为10级伤残。

出院后彭某向平安申请理赔金被拒,理由是意外事故发生时间未在执行配送业务时,不属于保险约定的保障范围,双方协商无法达成一致,诉诸法院。


意外险理赔诉讼案例(五)


法院认为,考虑到配送工作的性质,应有合理的往返时间,结合事故记录的时间属于平台接单时间的短暂间隙中,且意外事故的发生地点属于配送范围内,法院认定涉案意外事故属于保险保障范围内。

考虑到彭某在手机APP购买时,平安的投保流程并未要求投保人强制阅读或阅读确认,所以免责条款不产生效力,意外伤残保额需赔付100%保额,而非比例赔偿10%。

最后法院认定,平安需要赔偿意外伤残保险金2万,意外医疗费用4万元,意外住院津贴1000元,共计6.1万元。

这起案例平安的拒赔略有荒唐,忽略实际情况而咬文嚼字般的界定保险责任,不符合常理。

援引上海市静安区人民法院【2017】沪0106民初12657号民事判决书

03太平洋保险

镇江市水利建筑工程公司向保险公司投保团体意外险,双方约定被保人为“建筑工程的工程管理人员、作业人员及本合同约定的其他相关人员”。

考虑到建筑工程施工过程中用工流动性大,这份不记名的团体意外险也不计人数。

非正式员工的陈某在新挖的基槽底部做清理碎土小工时受伤,次日去世,经法医尸检排除了暴力打击致死的因素。

陈某家属向保险公司申请理赔被拒,理由有2:一是陈某不是建筑公司的员工,不具有被保人资格;二是死因虽排除暴力打击致死,但也有可能是由于内在疾病所致。

法院审理后认定,因为建筑施工的特殊性,陈某符合条款中对于被保人的认定标准,即属于“本合同约定的其他相关人员”。

因为保险公司未能出具陈某由于疾病因素导致死亡的证据,所以免责条款的约定事项不能适用于本案。

保险公司最后败诉,承担意外险的理赔金50万元的赔偿责任。

援引江苏省镇江市丹徒区人民法院【2017】苏1112民初2967号民事判决书


意外险理赔诉讼案例(五)


04中国人寿

2016年2月,四川袁某为自己购买了一份意外险,保额16万,保障期为1年。

2016年4月27日,袁某在西藏因不适高原缺氧气候,出现了严重的高原反应综合征,在当地卫生所转院至县医院途中死亡,当地公安局出具的死亡证明书上载明死因为:“因高原气候不适应,出现严重的高原反应,有头痛、呼吸困难等症状”。

2016年5月20日,袁某妻子向保险公司申请理赔,被以不属于意外伤害为由拒赔理赔,双方协商未果诉诸法院。

在法庭上,保险公司提出两点意见,一是原告不配合尸检,应当承担相应责任;二是高原反应不属于意外事故。

对于第一点,法院认为只有死因不明时才需要通过解剖等手段对死因进行进一步确认,本案袁某死因明确为严重的高原反应综合征,保险公司的主张不合理,不予支持。

对于第二点,高原反应的本质是外来物理因素给身体带来的不良反应,由于高原空气稀薄、大气压力降低、氧气含量减少等外部因素导致,因此高原反应是意外伤害的结果而非致害原因。

袁某生前健康状况已明确为“未因大病住过医院”,且保险公司未能提供证据证明袁某系因自身在内的疾病导致死亡,所以本案中袁某的死亡符合意外伤害事故的“外来性”、“非疾病性”的定义。

最终法院判决保险公司败诉,需要承担16万元的理赔责任。

援引四川省成都市中级人民法院【2016】川01民终字第10531号民事判决书


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