意定监护、生前预嘱——一场有关生死的意愿、尊严和自主

中国的传统文化和理念，不喜聊疾病，重生避死，特别是上了年纪的长辈们，觉得活得好好的，聊生病，聊身后事，很不吉利，不愿谈及，不愿面对。

以至于，我们对失能失智和疾病终末期照护的关注，以及临终关怀、死亡教育都太过于缺乏，但死亡却是每个人都一定会经历的，特别是终末期的心理关怀、安宁疗护是一个值得被重视的过程。

随着不少电影，诸如《入殓师》、《遗愿清单》、三部曲《滚蛋吧！肿瘤君》、《送你一朵小红花》、《人生大事》；还有《人间世》、《急诊室故事》等纪录片的上映，疾病与生死的话题，慢慢地可以摆出来聊聊。

在大鱼的读者中，有不少朋友和我们聊过这个话题，有不同的见解和规划。

年轻一代，可以更加正视生死的问题：

20岁出头的青年，会认真写一份遗嘱并告知父母；

可以接受不保全遗体，提前登记器官捐赠，让生命的意义换一种方式延续；

保单受益人，很明确想要留给谁想要照顾谁；

甚至还有朋友买重疾和存增额寿是为了留一笔钱给自己去瑞士安乐死和处理身后事......

没有经历过大病的人，都会说，如果真的生病了，就不治了，死了算了，但我从小在医院长大，也经历了些身边人的大病或离世。人都是“嘴硬”的，从发现自己生病到接纳自己生病的心理过程，非常难，真的到了病榻或者躺在ICU里，求生欲才是人性的本能。但说到底也需要区分情况：能否被治愈、愈后的生活质量。

《遗愿清单》剧照

诸如癌症、肝硬化晚期、肾病终末期、三高等慢性疾病并发症的终末期、瘫痪等失能情况，此类在医生确认无法治愈或好转，是选择全身插着管子，说不出话来，痛苦的离去，或者意识清醒，却被日复一日的嫌弃还不能动的度日，还是选择通过副作用小的药物控制，但依旧可以行动，放弃大剂量药物或手术治疗，和家人享受人生最后的时光，有尊严的离去，这是一道艰难的选择题。

当然也会出现患者自己想要做选择，但家人迫于经济压力想要放弃，又或是和患者商议放弃但又担心道德负罪感和周遭质疑的心理压力，自己内心也无法接受亲人的离去，在治与不治上徘徊，反而耽误了时间，出现很多的变数。

最新的《2021年全球死亡质量指数评估报告》，中国在统计的81个国家和地区的排名中，从2015年的第71位，逐步提升至第53位，台湾地区和香港地区分别排在第3位和第9位，排名靠前的还有英国、爱尔兰、澳大利亚、韩国、新西兰、瑞士等，可见国内在终末期疾病的临终关怀还有很长的路要发展。

国内目前的老龄化社会发展趋势、结婚率生育率降低，又进一步加速和放大了以上的问题。未来如何按照自己的意愿，有尊严能自主地老去和离去，已经有部分法律法规出台，和部分地区新政策试点，但在实操中也还有待健全。

意定监护

第一个不得不提的是《民法典》第三十三条：

具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人，在自己丧失或者部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责。

意定监护人概念，简单来说就是通过书面协议的方式为自己指定监护人，在自己未来丧失或部分丧失行为能力时，对自己的人身（比如安排失能失智后的生活、生病选择医院、确认治疗方案）、财产和其他合法权利进行照顾和管理，代理自己行使民事法律行为的法律制度。

《遗愿清单》剧照

可以考虑设定意定监护的群体：老年人、心智/精神障碍群体、不婚族、丁克、离异/再婚/婚姻关系紧张、同性以及跨性别伴侣等。当这些人因疾病需要手术签字，或者失能失智下的日常监护、临终关怀监护及身后事办理，意定监护作为一种事前监护，和保险一样，都是对未来不确定性的“未雨绸缪”。

意定监护是负责处理生前事宜的协议，法律效力优先于法定监护，还可以设定第二监护人和执行监督人，以保障被监护人的合法权益。

生前预嘱

如果说意定监护是全方位的明确意愿，而生前预嘱则是事先确定的，当面临不可治愈的疾病末期时，如何让临终的患者按照自己的意愿决定治疗或者放弃，要或者不要哪些医疗护理的说明文件。

《遗愿清单》剧照
2022年6月23日，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿。其中，新条例第七十八条规定：
收到患者或其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示：有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示。生前预嘱不等于安乐死，并且只能在患者生命终末期时才能生效。之前就有一些民间协会推广生前预嘱，但缺少法律效力，若和患者家属存在异议，医院也不可能就此承担责任。此次修订稿是内地首次将生前预嘱纳入法律体系，患者在疾病终末期时很难再表达自我意愿，这一法规也能让医生不再有所顾虑，让患者家属减少心理负担。

和遗嘱的区别

意定监护，是事先确认生前生效，遗嘱是身故后生效；同时意定监护人和遗嘱继承人，两者可以是同一人，也可以不同，意定监护人代替被监护人解决生前事，遗嘱继承人解决身后事。
生前预嘱，同理，生效时间不同，生前预嘱是生命终末期时的临终决定权，在临终采取紧急医疗措施时生效；而遗嘱则是身故后对财产的处置和事务的安排。
所以，生前预嘱+意定监护协议+遗嘱，是三大按照自我意识，可以自主安排解决生前身后事的组合方式，各自解决的问题不同；生前预嘱和意定监护有些许的重合，但生前预嘱在疾病终末期的表达更加准确，当然也可以通过将生前预嘱作为其中一项协议写进意定监护协议（比写入遗嘱更合适）+遗嘱的方式。目前生前预嘱还只是地方性试点，操作层面的严谨度、法律效力度、最终执行性还需要进一步研判。
多提一嘴，虽然《民法典》后，公证遗嘱效力和自书遗嘱等不再有区别，但无论是意定监护协议、生前预嘱还是遗嘱，都还是建议可以通过公证处进行公证办理，公证人员具备多年专业性，可以更好的协助和给予建议，应该注意什么，该怎么措辞，书写规范，有没有见证人等等，避免非专业人士导致自书无效。

保险能做什么

提到以上话题很难不聊保险，保险也是和生老病死紧密相关的金融工具，正如开篇提到的当代年轻人的自我规划，保险可以在设立意定监护协议、生前预嘱和遗嘱时，解决不少“钱”的问题，减少不必要的麻烦和纠纷：
比如担心意定监护人挪用存款，虽然有监督人，但利益当前很多事难以说清，可以让一部分资金通过养老金的方式，每月到账，做到细水长流，现金流不会枯竭，更不会被滥用。若意定监护人陪伴自己处理完全部事宜，也可获得一笔资金作为感谢回报（目前已经有一些保司支持非法定继承人作为受益人，相信未来的社会形态会倒逼更多保司）；
又比如通过遗嘱的方式将现金、房产等资产留给家人，但遗嘱仅能表达自我意愿，但可否执行，能否顺利的分配，还有过程中的繁琐程度、税务问题、家庭和睦问题等等，相信大家都看过新闻里不少狗血事件，保单的受益人就可以清晰明确毫无争议的解决身后分配问题。

社会的发展，个人的意志表达，是值得被重视的话题，如何接纳自己或是家人的离世，是一个值得深入探索，以及自我和解的过程。意定监护虽写入《民法典》，但家庭是绕不开的人情世故；深圳做了内地第一个吃生前预嘱螃蟹的城市，实际执行过程中存在的问题也不少，小编很希望能够从试点到全国铺开。
但这一条路还慢慢修远，毕竟目前立法条件尚不成熟，生前预嘱的真实性和法律效力通过什么方式来判定；实际临床中，是否每一位医生都可以很好地处理这个事情；如果求生欲的涌现导致患者事先立下了生前预嘱但又临终反悔又如何处理；国内目前缺少真正懂得临终关怀，安宁疗护的心理咨询、医生义工、照护机构等，这都是实际情况里会出现的非常复杂的问题。
面对疾病和死亡，不再忌讳，放下不安和恐惧，自我和解，不枉此生；面对离别，我们学着告别，爱意却不散。
End.