解忧修理部 篇十：关于“1·6”更换iphone6s电池发生爆炸的特别重大事故调查报告

事件背景

2019年1月2日，发现我本人3年前通过非正规渠道购买的美版iphone6s（星空灰）手机容量损耗已经高达20%，每日需要多次充电，并且多次在低温条件下自动关机，以严重影响使用，经报请上级（媳妇）批准，经多方咨询，谨慎研究决定，拟采购非原装电池一块自行更换。经多方比价，谨慎研究决定，采购华严苛品牌型号为2121mAh的大容量电池（附带拆装工具等），并于当日拨款支付。于1月6日签收拟进行更换作业。

事故经过

2019年1月6日中午13时许，正式关机开始更换电池。

13时5分许，顺利拆除前屏；

13时8分许，顺利拆除电池端子金属防护罩；

随后开始进行旧电池主体拆除，试探性冷作拆除失败；

13时11分许，开始准备热风加热作业；

13时16分许，经热分烘烤三分钟后，后盖金属温度达到72摄氏度，内部电池表面温度达到60摄氏度；

13时18分许，停止加热，继续开始拆除；

13时19分许，因拆除外力作用，电池发生弯曲并伴有发热；

13时20分许，电池弯曲挠度加大，发热量进一步加大；

13时21分许，电池表面包覆材料破损，温度急剧上升，伴有沉闷爆炸声，一名操作人员（就是我）手指二度烫伤；

13时23分许，为保证工期继续作业，完成旧电池拆除，并散发出刺激性气味儿；

13时24分许，拆除原有粘合材料，装入新电池；

13时25分许，安装好新电池接插件，并压紧金属防护罩；

13时26分许，安装好前屏，顺利开机。

应对措施

事故发生以后，上级高度重视，做出重要批示，要求争分夺秒抢救受伤人员，尽最大努力减少伤亡。上级亲自牵头成立工作组抓紧赶赴现场，指导和帮助我做好防范、救治等相关工作（为我涂抹了薄荷精油），查明事故原因并依法问责。要进一步督促我严格落实各领域安全生产责任，强化监管和防范措施，严防此类重特大事故再次发生。

事故调查

上级调查组认定，这是一起由于拆装经验不足、未熟读说明书、违反操作规程、对拆装过程缺乏管控、暴力拆除导致的重大责任事故。操作人员狂妄自大未熟读说明书，未按规定学习相关教程，未对项目实施做出周密计划，未按规定对实施过程的安全风险进行论证和评估。

问责惩罚

上级责成我向全家作出深刻检查。针对我在贯彻落实上级有关安全生产方针政策、法律法规中安全意识淡薄的问题，依法依纪给予通报。鉴于我在事故中受伤，其他问题不予追究。