医保所说的“两定点，三目录”是什么？医保的报销范围？什么是个人账户与统筹账户？

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程，但还是有些小伙伴依然很迷惑，医保所说的“两定点，三目录”是什么意思？医保的报销范围是怎么界定的？

最重要的是，自己明明是到定点医院就医的，结果一趟下来，发现医保报销的数额少得可怜，感到十分迷惑。

OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲，关于医保，那些我们并不在意但却十分重要的细则。

大家一定要好好了解清楚，不要到时候，连医保报不报销得了，能报销多少都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看：

起付线

简单来说，起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

一年之内，我们因医疗费用产生的花费如果没有累计（注意是累计）超过起付线的金额，那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。

只有累计超过了起付线，超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。（关于社会统筹基金是什么，学姐会在后面进行讲解，这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱）

由于不同地区经济状况不一样，所以不同地区起付线并不相同，原则上来说，起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外，不同等级的医院，起付线也有一定差别。

封顶线

简单来说，封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线，只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销，显得很“抠门”。

但其实国家这么做，是为了保证参保公民们都能正常使用医保，不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱，导致其他人难以得到正常的医保保障。

由于不同地区经济状况不一样，所以不同地区封顶线并不相同，原则上来说，封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时，采用的是共付制。即在我们进行报销时，社会统筹基金报销一部分（一般为70%~90%），个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低，是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的，就诊医院级别越高，报销比例越低，个人负担比例越高；花费医疗费用越高，报销比例越高，个人负担比例越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店，三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单来说，医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话，要么报销不了，要么报销比例会很低。

定点医院与定点药店的绑定，需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行，不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的，一般为2~4个。

此外，如果我们需要申请长期异地就诊的话，定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后，我们就可以到选定的“两定点”进行就医，并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

值得注意的是，除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不由医疗保险基金支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录，就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品，并且具备下列条件之一：

✔《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；

✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；

✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选，分为两类：

“甲类目录”的药品：临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中，“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整；“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外，以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：

✔ 主要起营养滋补作用的药品；

✔ 部分可以入药的动物及动物内脏，干（水）果类；

✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

✔ 血液制品、蛋白类制品（特殊适应征与急救、抢救除外）；

✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目，就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

它的基本特征是：

✦ 临床治疗所必需，安全有效、费用适宜；

✦ 由物价部门制定了相应的收费标准；

✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括：诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施，就是指由定点医疗机构提供的，我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括，住院床位费以及门（急）诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用，医保不另行报销，医院也不会向我们收费。

需要注意的是，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

✦ 就（转）诊交通费、急救车费；

✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

✦ 膳食费；

✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以把这部分放在最后再讲，是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平，对我们实际影响不大。

在平时生活中，我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额，这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐曾经说过，我们平时在缴纳医疗保险时，个人要交个人工资的2%，公司要替我们交工资的8%（不同地区比例略有区别），这笔医保费会分别去两个地方：

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】，可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时，直接划卡消费；

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】，可以在我们得了较为严重的病，需要交住院费、医疗费时，得到一定比例的报销。

但这是比较笼统的讲法，实际上，个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些，支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成：

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户，即个人缴纳的2%✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分，一般为30%✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目：✦ 在定点医院门（急）诊的医疗费用；✦ 在定点药店购药的费用；✦ 起付线以下的医疗费用；✦ 起付线以上、封顶线以下，由个人负担的医疗费用；✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

需要注意的是：个人账户中的余额只能用于医保，只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件，允许结转使用和继承；

如果我们身故了，个人账户还有余额的话，可以划入继承人的账户，继承人未参保的话，这笔钱一次性支付给继承人；

没有继承人的，个人账户余额“充公”，划入社会统筹基金；

累计缴费时间满25年的，退休后不再缴费，个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金，主要由这几个方面组成：用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分；财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用，即：

✦ 住院治疗的医疗费用；

✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观7日内的医疗费用；

✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用。

总的来说，我们平时找国家报销的那部分医疗费用，全部都来自统筹账户，它对我们个人的影响并不大，并不需要我们操心，大家只需要了解一下就好。