北斗一下 篇九十二：理赔时很容易出差错的3个“隐蔽”点

今儿简单说一说涉及到医疗类保险理赔时的一些注意点。

这些点，虽然在条款或者保单中都有写明，但相对比较隐蔽，一不留神可能就会导致利益受损。

1.“使用”医保卡或社保结算

在买涉及到“医疗责任”的保险（意外险、医疗险）时，经常会在条款中看到类似这样的描述：

还有的描述是“就诊时已经使用社保结算的按100%赔付”，或者销售人员口头告诉我们“先用社保报销，然后再用这个产品报”等诸如此类。

这里面所谓的“使用医保卡/使用社保结算/先用社保报销”到底是指什么呢？

要知道，现在的社保已经非常普及了，基本上都有职工医保或者新农合（城乡居民医保）之类的社会保障。

大家去医院时，都是手持“社保卡”或者“医保卡”挂号、结算的，那这样就叫作“使用医保卡/使用社保结算”了吗？

非也！

保险条款中要求的“使用医保卡/使用社保结算/先用社保报销”，是指一定是要通过医保发生了实际金额结算的，也就是说，医保确实给你这次就诊“报销”了费用，这样才叫“使用”过。

如果只是就医时刷卡，但是费用清单中，并没有真正用医保发生了费用减免，这就不叫“使用”过。

不过，很多城市的医保报销是有“起付线”的，什么叫“起付线”呢？

以北京市城镇职工的门诊报销为例，每年伊始会有1800元的“起付线”，也就是当年度看门诊超过1800元后，医保才能给按比例报销。

1800元以内的部分，不论是医保内的用药还是自费药，都是全额自己掏腰包的。

其它城市可能也有起付线或者免赔额的规定，都是这个意思。

也就说，很有可能每年前几次看病，是无法用医保发生实际结算的，虽然每次去医院也要用手上的“医保卡或社保卡”刷卡，但那只是为了记录信息用。

所以，使用社保卡“刷过卡”和“报销过”是两回事。

那么，如果你买的商业医疗险里，对 “使用”和“没使用”医保卡是不同报销比例的话，你就要清楚，并非“刷过卡”就能按高比例报销，而是需要实际“报销过”才行。

2.紧急就诊

有些时候，突发的疾病或者突发的意外，患者本人或者其它救援人都会选择就近的医疗机构抢救。

如果就近的医疗机构不属于保险条款约定的医院范围，这个时候保险还能够给报销吗？

我的结论是：不一定。

因为能不能给报，要看条款中是否有这项约定。比如下面图中所示：

如果有这样的约定，一般都会在条款中的“保险事故通知”中说明清楚。

遇到紧急情况，可以就近去不符合要求的医院就医，但是要尽快通知给保险公司，让保险公司知情。

假如该疾病只能在不符合的医院就医，那就需要向保险公司申请，保险公司同意的，也会按照责任约定比例赔偿。

如果条款中没有这一条约定，即使是紧急就近就医，去的不符合条件的医院的话，也是不能够给赔的。

之前支付宝上的好医保长期医疗百万医疗险发生的一次“拒赔”事件就跟这个有关。

所以提示大家，购买医疗或健康类保险时，第一要看清医院范围，是“二级及以上公立医院”，还是“二级及以上医院”就可以。

3.条款与责任约定

可能大家并不清楚，你所购买的一些保险产品，具体的保障内容，并不一定跟保险条款是一致的。

比如你看这个产品的保障责任和保险条款所示就不一致：

一个是“不限社保”，而条款中又赫然写着“符合政府社会医疗保险…”的字样。

还会有这种事情发生？！那我该以什么为准啊！？

这种情况，大多只出现在1年期的“意外险”和“医疗险”中。

因为这两种保险，很多情况下，保险公司都是出一个“通用条款”去约定通用的规则，然后通过“责任约定”的方式来确定“具体保什么”。

比如你看意外险条款时，条款中很多时候都不会约定具体赔付金额、免赔额、赔付比例等。但是你看到的产品责任中就有这些具体的数值和条件。

所以，经常可以看到，一个统一的保险条款，可以创造出N个不同名称的保险产品，原因就在于此。

更有的时候，还会通过保单中的“特别约定”改变原条款中的规则。

比如“亚太超人意外险”，其条款中对于“猝死”的约定是这样的：

但实际上呢，在保单特别约定中对于“猝死”的约定又是这样的：

出现这种情况时，特别约定的效力是要高于保险条款约定的，最终会以保单中的“特别约定”为准的。

你会说，我没买之前也看不到保单啊。别着急，这些情况实际上都会在“投保须知”中告知清楚的，因此投保前也要看“投保须知”。

所以，有的时候大家看到的产品责任描述和条款出现不一致时，不要大惊小怪，往往都是因为特别约定导致的。

为什么理赔时可能会发生这样那样的问题，很多时候都是因为这些保险的细节之处导致的。

今儿就给大家提示这3个并不起眼但往往很容易出岔子的小知识点，希望能够帮助到大家。

小编注：为了丰富原创内容，值得买社区与优质媒体号进行合作，引入更多优质原创内容，同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号——“北斗一下”，微信搜索“beidouyixia”。