当前位置:
文章详情

北斗一下 篇九十二:理赔时很容易出差错的3个“隐蔽”点

2019-05-23 13:51:52 0点赞 9收藏 0评论

今儿简单说一说涉及到医疗类保险理赔时的一些注意点。

这些点,虽然在条款或者保单中都有写明,但相对比较隐蔽,一不留神可能就会导致利益受损。

1.“使用”医保卡或社保结算

在买涉及到“医疗责任”的保险(意外险、医疗险)时,经常会在条款中看到类似这样的描述:

理赔时很容易出差错的3个“隐蔽”点

还有的描述是“就诊时已经使用社保结算的按100%赔付”,或者销售人员口头告诉我们“先用社保报销,然后再用这个产品报”等诸如此类。

这里面所谓的“使用医保卡/使用社保结算/先用社保报销”到底是指什么呢?

要知道,现在的社保已经非常普及了,基本上都有职工医保或者新农合(城乡居民医保)之类的社会保障。

大家去医院时,都是手持“社保卡”或者“医保卡”挂号、结算的,那这样就叫作“使用医保卡/使用社保结算”了吗?

非也!

保险条款中要求的“使用医保卡/使用社保结算/先用社保报销”,是指一定是要通过医保发生了实际金额结算的,也就是说,医保确实给你这次就诊“报销”了费用,这样才叫“使用”过。

如果只是就医时刷卡,但是费用清单中,并没有真正用医保发生了费用减免,这就不叫“使用”过。

不过,很多城市的医保报销是有“起付线”的,什么叫“起付线”呢?

以北京市城镇职工的门诊报销为例,每年伊始会有1800元的“起付线”,也就是当年度看门诊超过1800元后,医保才能给按比例报销。

1800元以内的部分,不论是医保内的用药还是自费药,都是全额自己掏腰包的。

其它城市可能也有起付线或者免赔额的规定,都是这个意思。

也就说,很有可能每年前几次看病,是无法用医保发生实际结算的,虽然每次去医院也要用手上的“医保卡或社保卡”刷卡,但那只是为了记录信息用。

所以,使用社保卡“刷过卡”和“报销过”是两回事。

那么,如果你买的商业医疗险里,对 “使用”和“没使用”医保卡是不同报销比例的话,你就要清楚,并非“刷过卡”就能按高比例报销,而是需要实际“报销过”才行。

2.紧急就诊

有些时候,突发的疾病或者突发的意外,患者本人或者其它救援人都会选择就近的医疗机构抢救。

如果就近的医疗机构不属于保险条款约定的医院范围,这个时候保险还能够给报销吗?

我的结论是:不一定。

因为能不能给报,要看条款中是否有这项约定。比如下面图中所示:

理赔时很容易出差错的3个“隐蔽”点

如果有这样的约定,一般都会在条款中的“保险事故通知”中说明清楚。

遇到紧急情况,可以就近去不符合要求的医院就医,但是要尽快通知给保险公司,让保险公司知情。

假如该疾病只能在不符合的医院就医,那就需要向保险公司申请,保险公司同意的,也会按照责任约定比例赔偿。

如果条款中没有这一条约定,即使是紧急就近就医,去的不符合条件的医院的话,也是不能够给赔的。

之前支付宝上的好医保长期医疗百万医疗险发生的一次“拒赔”事件就跟这个有关。

所以提示大家,购买医疗或健康类保险时,第一要看清医院范围,是“二级及以上公立医院”,还是“二级及以上医院”就可以。

3.条款与责任约定

可能大家并不清楚,你所购买的一些保险产品,具体的保障内容,并不一定跟保险条款是一致的。

比如你看这个产品的保障责任和保险条款所示就不一致:

理赔时很容易出差错的3个“隐蔽”点

一个是“不限社保”,而条款中又赫然写着“符合政府社会医疗保险…”的字样。

还会有这种事情发生?!那我该以什么为准啊!?

这种情况,大多只出现在1年期的“意外险”和“医疗险”中。

因为这两种保险,很多情况下,保险公司都是出一个“通用条款”去约定通用的规则,然后通过“责任约定”的方式来确定“具体保什么”。

比如你看意外险条款时,条款中很多时候都不会约定具体赔付金额、免赔额、赔付比例等。但是你看到的产品责任中就有这些具体的数值和条件。

所以,经常可以看到,一个统一的保险条款,可以创造出N个不同名称的保险产品,原因就在于此。

更有的时候,还会通过保单中的“特别约定”改变原条款中的规则。

比如“亚太超人意外险”,其条款中对于“猝死”的约定是这样的:

理赔时很容易出差错的3个“隐蔽”点

但实际上呢,在保单特别约定中对于“猝死”的约定又是这样的:

理赔时很容易出差错的3个“隐蔽”点

出现这种情况时,特别约定的效力是要高于保险条款约定的,最终会以保单中的“特别约定”为准的。

你会说,我没买之前也看不到保单啊。别着急,这些情况实际上都会在“投保须知”中告知清楚的,因此投保前也要看“投保须知”。

所以,有的时候大家看到的产品责任描述和条款出现不一致时,不要大惊小怪,往往都是因为特别约定导致的。

为什么理赔时可能会发生这样那样的问题,很多时候都是因为这些保险的细节之处导致的。

今儿就给大家提示这3个并不起眼但往往很容易出岔子的小知识点,希望能够帮助到大家。

小编注:为了丰富原创内容,值得买社区与优质媒体号进行合作,引入更多优质原创内容,同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号——“北斗一下”,微信搜索“beidouyixia”。


展开 收起

信泰超级玛丽重疾险3号Max

信泰超级玛丽重疾险3号Max

156.5元起

复星妈咪保贝少儿重疾险

复星妈咪保贝少儿重疾险

294元起

超越保医疗保险

超越保医疗保险

845元起

复星优越保百万医疗险

复星优越保百万医疗险

120元起

爱心守护神增额终身寿险

爱心守护神增额终身寿险

1000元起

众惠大护法成人意外险

众惠大护法成人意外险

36元起

信泰达尔文3号 含身故

信泰达尔文3号 含身故

暂无报价

好医保·长期医疗2020版 最高400万保额

好医保·长期医疗2020版 最高400万保额

暂无报价

华贵大麦2021定期寿险

华贵大麦2021定期寿险

14.3元起

信美天天向上少儿年金保险

信美天天向上少儿年金保险

5000元起

瑞泰瑞和2020定期寿险

瑞泰瑞和2020定期寿险

397.16元起

平安e生保长期百万医疗险

平安e生保长期百万医疗险

160元起

平安e生保(保证续保版)

平安e生保(保证续保版)

217元起

长安大护甲成人意外险

长安大护甲成人意外险

30元起

复星超越保2020百万医疗险(特需版)

复星超越保2020百万医疗险(特需版)

638元起

信泰超级玛丽重疾险2020Max

信泰超级玛丽重疾险2020Max

137.5元起
0评论

发表评论请 登录
评论举报

请选择举报理由

相关好价推荐
查看更多好价

相关文章推荐

更多精彩文章
更多精彩文章
最新文章 热门文章
9
扫一下,分享更方便,购买更轻松