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香港保险 篇九：香港保险 - 健康告知与保险理赔
2019-07-16 20:20:00
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健康险是家庭的必备配置，给自己和家人配置保险时，无论通过保险代理还是自己互联网投保，健康告知都是首当其冲的。
正确对待健康告知将是投保成功和理赔是否顺利的关键。
健康告知与保险理赔
无论是通过代理人买保险，还是自己网络投保，健康告知都是绕不过去的坎。健康告知将决定我们是否可以顺利通过核保，以及是否可以标准体受保，如果是非标准体则会面临被加费或者拒保。
很多人并不理解，觉得这是保险公司的歧视行为，今天从原理上讲解为什么要进行健康告知。
01 为什么要进行健康告知？
首先从保险公司角度来看
健康告知的设置，主要在于防止带病投保的发生、减轻事故的赔付风险。
健康告知-保险公司
保险公司不是慈善组织，以盈利为经营目的。
保险公司并不是所有的投保情况都会无条件接受。对于某些带病投保体存在极大的理赔概率，保险公司会面临非常高的赔付风险。
保险公司希望健康风险低的人投保，但健康的人保险意识不强；而身有疾病或略有不适的人才会激发保险意识，主动考虑保险，但保险公司又不希望这类人群投保。
太多的高风险人群投保，就会造成逆选择，实际发生风险概率远高于保险公司预期风险，又造成保险公司需要调高保费才能覆盖实际风险。
这样就需要通过如实健康告知的设置来合理的控制风险，避免逆选择。
对于消费者来说
健康告知的设置，也是维护投保人公平保障的权益体现。
健康告知-投保人
每一个投保人，都支付了与风险水平相对应的保费，被保人由保险公司提供专项的保障。
如果不设置健康告知，那些非健康人群，会凭借更高的患病风险和赔付概率、支付与健康人群一样的保费，来获得保险赔付。保险公司会因为理赔风险过高来增高保费。
这对于身体健康的人也有失公平。
02. 为什么保险公司不在投保前对每一个受保人全面体检？
不少人会问第二个问题，保险公司为什么要依赖客户的健康告知呢，如果保险公司要求受保人全部在投保之前做全面的身体检查，不就清楚客户健康状况了？
逻辑是没问题，但是保险公司对于本身健康的客户进行全面的体检会造成大量的行政和医疗费用的浪费。
羊毛出在羊身上，这笔体检费用又会变成保费转嫁到投保人身上，让保费高到难以承受。
03. 保险公司如何调查客户的病史？
一些没有保险意识的人会故意隐瞒病情，觉得保险公司不会知道自己的过往病史，其实这种方法很小儿科。
保险公司一般通过哪些方法来调查客户的病史呢？
一般为以下途径：
1、医保卡或者农村合作医疗就诊记录；
2、医院就诊记录
3、体检机构体检记录；
4、同业其他保险公司理赔记录；
5、委托专业的第三方调查公司。
1、医保卡或者农村合作医疗就诊记录；
医保卡是国内个人医疗保险账户专用卡，是以个人身份证为识别码，储存着个人身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付、所有医疗消费情况等详细资料信息。
可以理解为，医保卡具有专属性、唯一性。
现在很多人知道商业保险的重要性，但却不知道一些细节可能引起严重后果：滥用医保卡，轻则不能买保险，重则生病不赔钱。
外借医保卡的话，相关药品的购买记录就会被记到持卡人身上。一般的感冒药倒没什么影响，如果是针对特定疾病如甲状腺、高血压等的药品，就会成为障碍。
2、医院就诊记录
医院就诊记录也是保险公司调查的重要途径，医生在诊断时会跟病人详聊他之前的身体状况然后做出判断，病人详述的过往病史也会作为记录写入就诊记录。
病例会有清晰描述的病人基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理、出院时等情况综合分析作为保险公司判断用户投保前是否健康。
从2017年4月1日起，我国正式实施《电子病历应用管理规范（试行）》，其要求对患者的病例进行严格的储存，包括：门诊病历记录保险不少于15年，住院病例保存不少于30年。
3、体检报告
国内不少用人单位会每年定期组织员工进行体检，比如爱康国宾、美年大健康等，体检机构会出具一份体检报告。体检等各项数据都会有正常范围的标准，对于高于或低于正常值的数据也会有上下箭头的提示。
如果提示的异常项目，属于健康告知询问的范围，是需要如实告知的。最好可以提交体检报告作为核保依据。
面对国内体检行业因为扩张，近期丑闻不断，体检报告作为投保的重要依据，请大家在投保前慎重选择体检公司，还自己身体一个清白。
4、同业理赔记录及第三方调查
在香港投保时也要求申报自己是否曾经有保单以及是否有被拒保的情况。各家保险公司理赔之间大多互通有无，也有一些资源共享，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。
除了以上出诊记录的排查，可能还会面访和理赔案件有关的人员，也可能是外包第三方调查人员。
04. 有了两年不可抗辩条款，是否可以不如实告知？
在国内投保过保险的客户特别爱提的一个问题，国内保险有两年不可抗辩条款，可以不如实告知，而香港保险是不是必须如实告知？
听完这个问题，我内心无疑是崩溃的。然后会继续追问，你相关的健康问题在国内投保时都没有申报么？客户会点头说是，因为业务员说了过了两年不可抗辩期，保险公司怎么都会赔的。
为了解释 不可抗辩条款≠可以隐瞒疾病；不解约≠必须理赔
我们先来看看两年不可抗辩期的来源，《保险法》第16条，
从黄色highlight位置可以看到，按照我国保险法第16条第3、4款的规定，
第3款：投保人故意不如实告知，未解除合同，但是保险公司可以不理赔，不退保费
第4款：投保人重大过失不如实告知，保险公司解除保险合同
中国保监会也官方提示消费者要注意如实告知健康状况。
为了清晰大家的疑虑，芝士姐今后也会找一些国内和香港法院判决的相关例子，来证明如实告知的重要性。
不过奉劝大家如果遇到为了快速成交，拿2年不可抗辩条款来告诉你可以隐瞒病情的保险员，投保人还是趁早清醒一些吧，不要因为一时糊涂，花钱为自己买一个不能理赔的定时炸弹。
芝士姐特别提醒大家，如果告知了自己健康异常，最好补充详细的就医资料给核保部，详细的资料方便核保专员得到详实信息，也可以给一个合理的结论，避免拒保和搁置的发生。
如果就医事件实在发生时间较久，可以尝试去医院调取相关资料，刚才已经讲了医疗电子记录可以保存15-30年，不仅方便保险公司调查，也可以方便大家投保前清晰自己的健康记录咯。
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