当前位置:
文章详情

如何理解保险里的“最大诚信原则”?

2020-09-21 22:17:54 1点赞 2收藏 0评论

保险保单本质上是法律合同,签订双方是投保人和保险公司,中间的销售业务员属于保险公司(委托人)的代理人,在法律上视同保险公司一方。

双方在签这份生死、大病风险的合同时,因为风险本身具备了极高的不确定性,所以保险在购买和理赔环节,需要双方尽到“最大诚信”。

但是很多人会有疑问,这个所谓的“诚信”都指哪些内容,毕竟是要约束双方的,不能仅仅要求我们客户尽诚信义务,而放任不管保险公司;“最大”又如何理解?尺度如何把握?

如何理解保险里的“最大诚信原则”?

今天关于这一个法律的小知识点,跟大家探讨一下。

01

先说销售环节。

买保险的时候,投保人对于自身的健康状况具有天然的信息优势,所以最大诚信原则主要是要求投保人尽到如实告知义务。

在现实中,有很多在医院、体检中心工作的人,利用职务岗位工作之便,未实名进行就医和体检,即使自身查出疾病问题,也只有其个人知道。

极端一点,如果查出了癌症,然后购买一份重疾险,等过了90天的等待期后进行理赔报案,保险公司查不到此前的就医记录,不得不赔的情形,就属于非常典型的投保人“未如实告知”。

这种能够成功隐瞒癌症史是小概率事件,毕竟没有哪家医院会放任患者不实名进行检查,也没有哪个患者会确诊后拖到90天后才进行医学治疗,拿生命开玩笑,而如果期间内持续每天都治疗,又很难不留痕,不被保险公司发现。

大概率事件是:投保人自己已患甲状腺结节、乳腺结节、乙肝、结石、胃炎、肾囊肿、高血压、糖尿病、家族亲戚具有癌症史等这些问题,虽然不至于马上要理赔,但是在保险公司看来,很可能会拒保。

嗯,宁可不收你保费,不做你这单业务,不赚你的钱,也不和你签保险保单合同。

而如果投保人“忘了告知”、“以为不用告知”或者刻意隐瞒,这些就都属于违反了最大诚信原则。

除了未入职告知健康信息以外,在买意外险的时候没有告知自身的高危职业(高空作业、钢铁工人、交警刑警、货运司机等);在购买高保额的寿险时未提供财务收入证明;公司在给员工购买团体意外险时,对自身经营状况、员工数量、在编岗位等没有如实告知,也都是违反最大诚信原则。

02

再来说说理赔。

买完保险后,有的人运气差,没多久就会经历住院、大病甚至身故,这时候就到了理赔环节。

理赔中的“最大诚信”的适用,与投保人和保险公司都有关,但是主要还是在保险公司。

投保人在理赔报案时,需要及时、尽可能全面的提供理赔信息材料。

比如在发生了猝死的理赔案件中,如果投保人没能及时报案,导致保险公司无法查验真正的死因导致无法定责的,就很可能引起理赔的争议纠纷。

如何理解保险里的“最大诚信原则”?

对于一些医疗险的理赔报销,投保人需要准备全套齐全的理赔材料,包括就诊病历、药费清单、发票原件、出院小结等材料;这些材料可以通过咨询保险公司客服获悉,对方要求我们提供什么,我们在入院治疗时留意收集好即可。

投保人及时报案,并按照要求提交了理赔材料后,就轮到保险公司尽到“最大诚信”义务了。

首先,保险公司要及时进行理赔勘察定损,审核投保人提交的各种材料。

我之前遇到过一个案子,在被保人猝死后,家属及时报案,但是保险公司未要求进行尸检,导致家属将死者火化后,保险公司以死因不明为由拒赔,最终法院判保险公司败诉。

其次,保险公司在承保时放弃审核权利的,在理赔的时候就无权拒赔。

有的客户在买保险时提交了体检报告,上面载明了诸如甲状腺结节、乳腺结节等异常状况,保险公司自己不当回事收取保费,事后就不能再以客户未如实告知为由,拒赔甲状腺癌、乳腺癌等。

再次,保险公司明知投保人不符合投保条件,或者配合投保人骗保的,理赔时候无权拒赔。

可能有人会好奇,保险公司怎么可能自己配合客户造假呢?

这种情况主要发生在保险代理人为其本人或者家属投保,明知已经住院或者癌症确诊,仍然购买保险;在法律关系上,保险代理人视同保险公司,为自己买保险,视同保险公司明知投保人情况。

在保险合同范畴,保险公司处于不利地位,可能会需要赔偿客户理赔金,但是在保险业务的委托代理合同中,保险公司是可以向业务员追责要求其赔偿的。

最后,保险公司在销售时,在合同、投保单、售后回访电话中,未尽提示和说明义务的,也是违反最大诚信原则。

最典型的的就是保险合同中的免责条款,这款保单不能赔什么,是需要事前明确告知客户的。

百万医疗险不保生育住院、意外险不保心源性疾病猝死、驾身故寿险不赔、等待期内出险重疾险不赔……这些保险公司需要事前明确告知。

还有一些相对隐蔽,但是也属于减轻保险公司的理赔责任,同样属于免责条款,比如报销免赔额、赔付上限、赔付比例、赔付范围、投保职业类型等。

如何理解保险里的“最大诚信原则”?

“最大诚信原则”是投保人和保险公司双方心中的一把天平度量衡,有些典型的情况如果违背了,就一定会有对应的处理结果。

比如最近网传的李女士利用他人身份重复高额购买航空延误险获利,这就属于违背了“最大诚信原则”。

但是也有一些情节轻微的,谈不上骗保这么严重的情形,这就需要一事一议,双方坐下来协商解决了。

保险集合了金融、医学、法律为一体,还真的是学问多多啊~

对于“最大诚信原则”,如果你还有故事,欢迎跟我分享~

展开 收起
0评论

发表评论请 登录
评论举报

请选择举报理由

相关好价推荐
查看更多好价

相关文章推荐

更多精彩文章
更多精彩文章
天猫超级红包
距结束::
天猫双11超级红包 每天领3次 金额可叠加
红包按钮
最新文章 热门文章
2
扫一下,分享更方便,购买更轻松