看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

2020-10-16 16:58:43 1点赞 1收藏 1评论

意外险固然说很便宜,一年期50万保额每年不到200块,

但确实,意外险也着实是最容易产生“理赔纠纷”的险种。

关于什么是意外,其中就有满满得模糊地带:

“猝死赔不赔?”

“高血压发作摔倒了赔不赔?”

“无证驾驶造成意外事故赔不赔?”

“喝致死赔不赔?”

等等等等……

随便搜一搜知乎,能看到非常多相关争议:

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

意外险纠纷多,

其主要原因还是“意外”的界定太模糊。

赔不赔,各家保险公司给出的理赔结论不一样,不同法院的判决结果也不一样,有的支持理赔,就有的支持拒赔。

于是乎,我做了些工作,去找了一些关于意外险拒赔的案例,
发现了关于意外险的一些门道,可能在关键时刻帮助到大家。

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

由图可见,很多保险公司即使给出了拒赔结论,到了法院大概率还是能判赔,但也不包括判有判拒赔的情况。

关于意外险赔什么,不赔什么,我心里也有了数。

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

意外险,顾名思义,必须是由意外事故造成的伤害才能赔。

它必须满足是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,四个条件,缺一不可。

1)意外必须是突发的

所以中暑之类的不赔。中暑在一定程度上认为是可避免的,不是突发的。

2)意外必须是外来的

所以猝死之类不赔。猝死是疾病,是由于自身身体机能变化造成,属于内因。(当然,因为因猝死不赔造成的影响太不好,现在很多意外险增加了猝死责任,猝死也赔了。)

3)意外必须是非本意的

所以自杀自残不赔。像之前闻名的骗保案,有意把开车掉到河里,保险公司发现了是肯定不赔的。

4)意外必须是非疾病的

所以身体本来有的疾病不赔。因疾病造成的意外事故导致了不应该出现的结果,保险公司也是不赔的,比如老人高血压发作了,在平地摔导致了身故。

但普通人对“意外”的概念其实还是很模糊,个人主观因素难以剔除掉,容易引起分歧。

就像前面提到的猝死,到底算不算意外?

正是因为“意外”有这么多讲究,所以在真实理赔中,相比于重疾险或寿险,意外险更难赔,
我们能看到非常多司法案例。

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

知道了什么是意外后,下面我们沿着这条主线,用实际案例来解读“意外”四大构成要素:外来的、突发的、非本意的、非疾病

这些案例都是因保险公司拒赔,双方闹到法院才解决。

下面直接看具体案例:

(1)突发性

突发性有“一瞬间发生”的既视感,是否事故或损伤必须在瞬间发生?看下面这个案例:

案件1:高原反应致死算不算突发性?

意外发生时没有造成损害,一段时间后才出现严重症状,这种情况属不属于意外范畴?

比如像是这种情况,

高原反应并不是突然产生的,而是随着海拔升高而产生,那么保险能赔吗?

案件回顾:

2016年袁某去西藏旅游,在尼玛县来多乡因不适高原缺氧气候,出现严重高原综合症,在乡村卫生所转院至县医院抢救途中不幸死亡。

当地公安局出具死亡证明为“死因疾病”,

并说明:因高原气候不适应,出现严重的高原反应,有头痛、呼吸困难等症状。

保险公司认为:

医学教材中将高原反应定义为“对高原环境适应能力不足引起以缺氧为突出表现的一种疾病”:高山

被保人不属于保险合同约定的因意外伤害致死,而是因患高山病致死。

法院审理后认为:

高原反应的本质是外来物理因素给身体带来的不良反应。

袁某死亡是因进入高原缺氧的恶劣条件造成的,可以认为身故是高原反应导致的直接后果之一。

保险公司不服,再次诉讼,法院维持原判,最终袁某家人拿到赔偿。

(2)外来性

外来性前面介绍过了,不满足外来性的拒赔可以找到下面两个典型案例:

案件2:酒精中毒致死是否具备“外来性”?

“酒精中毒”是比较典型的意外险拒赔案件,它的争议点主要在于酒精中毒是否属于意外情况?

案件回顾:

2017年11月,四川遂宁的朱某去乌鲁木齐和朋友聚会,聚会结束后突然倒地身亡。

根据乌鲁木齐公安局中出示的死亡证书,载明了导致周某死亡的直接原因是“酒精中毒”。

保险公司认为:

(1)本案不适用“不利解释”条款;

(指在对“酒精中毒死亡”是否属“意外伤”存在分歧时,应当作出不利于保险公司的解释,即“酒精中毒死亡”是“意外伤害”)

(2)原告未能证明周某是因为意外伤害导致的“酒精中毒”;

(3)周某作为一个成年人,不可能无缘无故酒精中毒,法院应查清真实原因。

被保人家属认为:

根本无需证明周某是自己饮酒还是他人陷害导致酒精中毒,公安机关已依法出具死亡证明,保险公司无权对其中毒原因进行调查。

法院审理后认为:

从周某具体死亡原因来看:

首先,酒精属于身体外部的元素,人们身体内部不产生酒精,故其符合“外来的”的界定标准。

其次,酒精中毒非本人意志决定,饮酒属于常见饮食习惯,朋友聚会并不会使自己处于高风险环境中。

本案依照“不利解释规则”作出有利于受益人的解释并无不当。

保险公司一审不服,提出上诉,法院维持原判。

案件3:被保人故意犯罪(挑衅)导致身故违背了“外来性”原则

案件回顾:

2019年,邢台威县一户家中发生了刑事事件。

潘姓丈夫与其妻子赵氏死于家中,经侦察结果显示,丈夫因家庭琐事将妻子杀死,后自己被电击后身体倒地头部触地,脑伤死亡。

事后家属申请理赔,保险公司以被保险人(丈夫)故意犯罪导致自身死亡为由拒赔。

保险公司认为:

(1)潘某因家庭琐事用斧类器械击打头面部将其妻子杀死;

(2)根据公安机关现场勘验显示,案发现场只有死者俩人,做出了其故意犯罪的结论性意见;

(3)在其妻子死后,曾打电话给家人称“自己也不活了”,因此潘某故意犯罪行为与其死亡结果有直接关系;

被保人家属认为:

被保险人只有在因故意犯罪行为死亡时才能拒赔,而被保险人的死亡与犯罪行为之间没有因果关系,因此故意犯罪并不是保险公司拒赔的理由。

法院审理后认为:

潘某是否构成故意犯罪,由人民法院判决予以认定,本案无权直接认定其属于故意犯罪行为。保险人死亡与犯罪行为之间因果关系不确定,本院不予认定。

一审判决后,保险公司不服,提出上诉,由于上诉人(保险公司)未提交新证据,二审维持原判。

通常,只要有证据证明身故是由被保人(或投保人对被保人)的违法犯罪行为导致的死亡,保险肯定都是不赔的。

(3)非本意性

非本意性前面也介绍过了,直接看下面“被认为有故意嫌疑”的两个案例:

案例4:自杀违背了非自愿性原则

案件回顾:

2018年,骏X公司为顾某在内的员工投保了意外险,身故保险金50万。

2019年,骏X公司员工顾某在广东省××房坠楼死亡。

顾某死后,其妻子和女儿将骏X公司告上了法庭。

审理过程中,双方达成调解协议,公司同意支付赔偿款60万元给死者家属,家属也同意把意外险合同转入公司名下,赔偿款为公司所有。

保险公司认为:

(1)被保险人并未指定保险受益人,不存在受益人保险金的转让问题;

(2)被保人所在公司未给出明确意外身故证据,不能给予赔偿。

被保人所在公司认为:

(1)继承人办理了保险金权益的继承公证,转让合法有效;

(2)派出所出具证明对死亡原因明确作出了“意外坠楼”认定,属于意外责任。

法院审理后认为:

本案作出判决前,保险公司未能提出确切证据,证明被保险人顾剑冬的死亡原因为自杀,拒赔无理。

二审期间,保险公司因未提交新证据,法院维持原判。

案件5:无有效驾驶证驾驶机动车造成身故

案件回顾:

2017年10月的晚上,刘某在驾驶摩托车行驶在弯路段时,和迎面过来的卡车相撞,身体造成严重伤害。

被保人认为:

保险公司提供的“附加协议”字体很小、加粗部分不明显,不足以引起投保人注意,未尽到明确说明的义务。

此外,交通事故的发生与被保险人有无证驾驶没有因果关系。

法院审理后认为:

被保人在明知无驾驶证的情况下,依然驾驶无有效行驶证的摩托车,属保险合同约定的免赔条款。

保险公司提交证据证明该条款已加粗提示,及投保人已盖章确认,条款依法具有效力。

被保人不服提起上诉,但法院维持原判。

(4)非疾病

疾病和意外是两个对立面,所以疾病引起的后果肯定是不赔的,最为典型的案例当属猝死:

案件6:猝死是否为疾病所致?

案件回顾:

2018年12月,某公司为包括马某在内的10名员 工投保了意外险。

2019年4月,马某在一次出差期间,不幸在兰考县意外摔倒昏迷,经抢救无效死亡。

医院出具了“死亡证明书”,载明死亡原因为“猝死(意外摔倒)”

保险公司认为:

(1)被保险人死因不明,没有任何初步证明被保险人死亡原因为意外事故;

(2)医院出具的死亡原因不能证明马某是意外事故死亡;

(3)原告(被保人家属)出具“投保说明”,证明了原告清楚猝死属免责条款,拒赔合理。

被保人所在公司认为:

(1)医院出具的死亡证明具有法律效力,证实了被保人意外摔倒导致死亡的事实;

(2)保险公司并未将保险条款向投保人出具,更未履行提示、说明义务,因此该免责条款不发生法律效力。

(3)被保人摔倒死亡符合意外范畴,保险公司理当赔偿。

法院审理后认为:

原告提交了被保人的意外死亡证明书,反观保险公司,从未提交任何证据证明马某是因自身疾病导致猝死的。

二审期间,保险公司因未提交新证据,维持原判。

从这些案例,可以看到一点令人振奋的东西:

法律对消费者很照顾,大多数时候站在消费者这边,

保险公司甚至可以说是司法上“弱势群体”。

保险公司在产品设计、定价、销售上有很大话语权,因此消费者和保险公司之间存在这么一个“信息差”。

有了这个“天平倾斜”存在,消费者其实处于被动、弱势地位,

所以当保险公司没有明确证据证明消费者的过失或者消费者骗保时,

法院基本会做出对消费者有利的判决,起到平衡天平的作用。

所以我们会看到,有很多从逻辑上判断并不属于意外的情况,最后法院都判赔了。

保险公司耍流氓不要紧,中国司法替你治它。

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

说到这里,意外险到底赔啥呢?

那就多了,

大到交通事故、台风地震、溺水触电;

小到跌打损伤,猫抓狗咬、割伤烫伤。

尤其像是跌打损伤,猫抓狗咬、割伤烫伤这种就太常见了,

其实都在意外险的射程范围内。

意外险的保险责任通常包括三项:

意外身故、意外伤残、意外医疗

有些产品会增加一些责任,主要是猝死和医疗津贴

1)意外身故:

如果意外挂了,保险公司就会按照约定的保额,直接赔一笔钱。

买50万的保额,一旦因意外身故,保险公司会把50万保额一次性的打到账上。

2)意外伤残:

指因为意外残疾了,保险公司按照保额乘以伤残等级,赔付一笔钱。

一级伤残最严重,赔付保额的100%,二级伤残赔90%,依次类推,直到十级伤残,赔付10%。

比如,

杨过杨大侠,一肢完全断裂是5级伤残。

5级伤残赔60%保额。50万保额能赔30万,100万保额能拿60万。

在国内保险中,能保伤残的只有意外险,这就导致了意外伤残保障尤为重要。

这笔钱,能起到的是抚恤金的作用:

一来可以弥补由于残疾带来的收入损失;

二来可以维持未来的生活。

但注意有两种意外险,大家一定不要买:

一种是意外伤残不是按比例赔,而是按保额赔;

比如,50万保额,断一根指头跟断一根胳膊同样都是赔5万,这样明显就不合理。

一种是只赔全残(1级伤残),不保其它伤残情况;

你只有完全瘫痪,或者完全失明了,才能称之为全残,断了胳膊少了腿不是全残,都不赔。

3)意外医疗

意外医疗,指因为意外伤害产品的医疗费,保险公司进行报销。

这也是花样最多的一部分。

意外医疗的额度不少于一万,在此基础上,免赔额越低越好;医疗报销最好能保社保外的。

一般来说,能用到意外医疗都是小地方,花费一般不多。

比如,骨折了,花费了几千块钱,

去掉社保报销部分,再去掉几百块的免赔额,剩下的部分,意外医疗都能给报销掉。

接下来我们再来说说两个加分项:

(1)猝死责任

对于猝死,绝大多数是因为心脏的问题。

而有心脏疾病,就明显不符合意外险中的“非疾病的”定义,

按理保险公司本是不赔的。

但最近几年,因猝死产生的纠纷实在太多了。

一旦不赔,消费者就说保险“这也不赔,那也不赔”。

保险公司心说:服了,这么多麻烦事,不如我直接把猝死放进责任里。

于是才有了,赔猝死的意外险。

加上猝死责任,50万保额,每年也就是多几十块钱的事情。

消费者喜欢啊,

带上猝死责任,“996”加班时,就心安了好多。

看过上百个拒赔案例后,终于知道为什么你的意外险不赔了……

(2)住院津贴

公子比较推荐的住院津贴责任。

比如打球骨折住院了,躺在床上每天还有几百块的补助。

这笔钱可以用来请护理,也可以买些营养品给自己补补,就比较实用。

此外,附加责任中还有交通工具多赔保额,航空意外多赔保额等等责任,

像这些,有则加之,没有就算了,都不是重要的部分。

最后肆公子还有话说:

清楚了这些,你对意外险“理赔”肯定会有一个比较清晰完整的认识。

买了意外险,想要获得理赔是要符合意外的定义的。

虽然进入司法领域,投保人会很占优势,但这不是你乱买保险的依据。

当然,如果遇到保险公司耍流氓,而我们手上又有明确得证据,

放心大胆得告他。

咱们买保险的口号是:
明明白白买险,轻轻松松理赔。

只求平日不出险,出险一定要能赔!

以上。

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