你知道吗？这些细节是最容易影响重疾险理赔的

很多时候，细节不仅仅决定成败，同样还能决定是否吃亏上当。

——坤鹏论保

买保险为了什么？

这个问题，相信90%的人答案是一致的：为了在出现保险事故的时候能够得到赔偿。

这是大家买保险的初衷。

相信不会有太多人买保险是为了捐款吧？

特别是重疾险，保费贼贵，动辄大几千上万，并且交费周期都要二十年、三十年。

如果不为得到赔偿，大家图什么？

我们也听说过很多被保险公司拒赔的案例，原因千奇百怪，但最终的结果是所有投保人和被保险人都不愿意接受的。

其实很多人不知道，真正导致保险拒赔的，往往是一些细节问题。

只要我们提前弄清楚，获得赔偿还是大概率事件。

本文重点内容：

1. 重疾不是确诊就赔

2. 多次赔付要关注分组

3. 健康情况未必如实告知

一、重疾不是确认就赔

很多人认为，重疾险保费最贵，所以什么病都能理赔。

实际并非如此！

重疾险只理赔合同中约定的疾病，对保险合同约定疾病以外的疾病，都不理赔！

重疾险只理赔合同中约定的疾病，对保险合同约定疾病以外的疾病，都不理赔！

重疾险只理赔合同中约定的疾病，对保险合同约定疾病以外的疾病，都不理赔！

重要的事情说三遍！

并且也不是确诊即赔，而是要分成三种情况：

确诊即赔

实施了某种特定手术才赔

达到某种状态才赔

只要是在国内销售的重疾险产品，不管是国有保险公司、合资保险公司还是外资保险公司，都是如此，没有例外。

因此不要心存任何侥幸心理，认为某位朋友神通广大，可以买到什么疾病都理赔的重疾险，或者所有疾病都确诊即赔的重疾险。

这样的重疾险，在国内就没有，并且从来没有过！

这一点大家一定要明白。

之前鹏哥就遇到过这种情况，有位客户说在他朋友那里购买的重疾险所有疾病都是确诊即赔。

鹏哥给他的建议是：问问这位朋友推荐的重疾险叫什么名字，是否可以提供一下保险合同，我们研究研究。

结果几次三番也没要来保险合同。

坤鹏论保在很多涉及重疾险的文章中都强调过，保险是强监管行业，大多数事情都要先经过监管部门同意才能做。

像重疾险保障什么疾病这种事情，更是在监管范围之内。

目前正在执行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是2007年公布执行的，其中规定了25种重大疾病，这25种重大疾病发病率占到所有重大疾病的95%，是所有重疾险产品必须包含的疾病，并且要一字不差的按监管机构规定的来。

在这25种重大疾病中：

确诊即赔3种；

实施了某种特定手术才赔5种；

达到某种状态才赔17种；

最近刚刚通过的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》将25种重大疾病扩展到28种：

确诊即赔3种；

实施了约定手术后理赔6种；

达到约定状态后理赔19种。

即使我们不去看保险公司自己增加的那些疾病，单看监管机构规定的这些疾病，重疾险也根本不存在所有疾病都是确诊即赔的情况。

恰恰相反，确诊即赔的疾病在所有疾病中占比都比较低。

反而是达到某种状态才赔的疾病会比较多。

这是造成很多人认为保险是坑人的重要原因。

在大多数投保人和被保险人印象中，重疾险都应该是确诊即赔。

甚至很多保险代理人也是这么和自己客户介绍的。

实际上，重疾险能达到确诊即赔的疾病非常少，大多数情况下是达到某种状态后才理赔。

二、多次赔付要关注分组

随着大家越来越重视重疾险保障，多次赔付重疾险也开始有市场了。

多次赔付重疾险分为两种：

多次不分组赔付；

多次分组赔付。

显然，不分组赔付更好，更容易得到理赔，但保费也会贵得很离谱。

于是很多人就将注意力放到多次分组赔付重疾险上，毕竟保费会便宜很多。

所以在这里鹏哥要强调，如果选择多次分组赔付重疾险，一定要关注重疾分组情况。

什么是分组赔付呢？

上文提到过，2007年《重大疾病保险的疾病定义使用规范》开始公布并执行。

在该《规范》中规定了6种疾病是所有重疾险必须包括的。

这6种疾病发病率占所有疾病的80%。

后来又增加了19种，共计25种疾病。这25种疾病发病率占所有疾病的95%。

我们现在更熟悉的是这25种疾病，当然，新规将25种疾病又扩展到28种。

但实际上，发病率最高的6种疾病，能占到所有疾病的80%。

这6种疾病包括：

• 恶性肿瘤

• 急性心肌梗塞

• 脑中风后遗症

• 重大器官移植术或造血干细胞移植术

• 冠状动脉搭桥术

• 终末期肾病

分组多次赔付的重疾险，就是将保障的疾病分成多组，每组赔付一次后不再赔付，但不影响其他组继续赔付。

什么样的分组才算是合理的分组呢？

显然是将这6种高发重疾分在不同组是最好的。

其中一种疾病理赔过，不影响其他组继续理赔。

现在重疾险动辄保障100余种疾病。

但真正高发的，是银保监会规定的这25种疾病，尤其以这6种疾病发病率最高。

如果将这6种高发重疾分在同一组，理赔过一次后不再理赔，即使这款重疾险能理赔100次，也没有什么价值。

我们拿几款多次分组赔付重疾险来对比一下。

很显然，在这3款产品中，弘康倍倍分组是最好的，工银安盛御享人生的分组最差。

三、健康情况未必如实告知

如果说前两点还能理解的话，这一点无论如何都不能理解了。

不是一直说健康告知很重要，一定要如实告知吗？

怎么还未必如实告知了呢？

健康告知分为两种：

事实告知：又称无限告知，保险人对告知内容没有明确规定，投保人需主动将保险标的相关事实如实告知。

询问告知：又称有限告知、主观告知。投保人只对保险人询问的问题如实告知即可，没有问到的问题无须告知。

国内保险执行的是询问告知，也就是有限告知。

《保险法》第十六条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

也就是说，保险公司问到的问题，我们要如实回答。保险公司没有问到的问题，我们可以一概不回答。

有些疾病，保险公司在健康告知中并没有问到，你为什么非要告知呢？

举例来说，你有前列腺钙化灶病史，健康告知中询问是否有乳腺结节，你怎么回答？

只要脑子没短路，那肯定是选“否”呀。

这里比较容易拿不定主意的，是关于问询时间的问题。

举例来说，通常健康告知在询问疾病时会有一个时间限制：

被保险人过去2年内是否接受过以下检查或检验且结果异常

如果你在2年内存在检查异常，显然是需要告知的。

但如果你是2年以前的检查异常，2年内再没做过任何检查，是否需要告知呢？

答案是：不需要。

比如，你在3年前做过体检，显示心电图异常，但后来再没做过体检，在遇到上图的健康告知时，是否需要告知你的心电图异常？

答案是：不需要。

因为健康告知问的是“近2年内是否接受过以下检查或检验且结果异常”。

你2年内没有体检，哪来的异常？

如果真出现纠纷，也容易解决：

你问的是我2年内是否有异常，我2年内确实没有异常呀。

如果你认为我有，请拿出证据。

之前福建高院下发了《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》，其中第十四条规定：

保险人应当对投保人未履行如实告知义务承担举证责任。

保险公司说你没如实告知，他们需要拿出证据的。

你2年内没体检，哪来的证据？

但是，如果健康告知是这么问的：

被保人是否曾经住院接受治疗？

问的是“曾经”，那不管是1年前还是5年前，就都需要告知。

所以一定要充分理解健康告知的问题。

没有问到的问题，一概不回答。

如果这三个问题我们能提前弄清楚，在重疾险理赔时就会减少很多不必要的纠纷和麻烦。