张大妈

【保险理赔100问】之15:保险公司未解除合同,直接以未如实告知为由拒赔,合理吗?

源自公众号:智赢理赔

02-05 03:59

保险理赔纠纷中,一些保险公司未依法解除合同就直接以未如实告知为由拒赔,这种做法是否合法?通过一个真实案例,深入了解保险法第十六条的具体适用,帮助投保人维护自身合法权益。

【保险理赔100问】之15:保险公司未解除合同,直接以未如实告知为由拒赔,合理吗?智能速览

  • YG保险未解除合同直接拒赔被法院判决赔付10万元

  • 保险法司法解释明确未解除合同不得直接拒赔

  • 保险公司上诉称解除权与拒赔权分离被驳回

  • 终审判决维持原判,保险公司必须履行赔付义务

【保险理赔100问】之15:保险公司未解除合同,直接以未如实告知为由拒赔,合理吗?精华内容

保险公司在理赔过程中应当严格遵循法律规定,未依法行使合同解除权就直接拒赔的做法,不仅违反保险法精神,最终也难逃法律的约束。

案例基本情况

2021年8月,嘉兴秀安公司为307名员工向YG财产保险投保团体重大疾病保险,每人保额10万元,费某为被保险人之一。费某在投保前3个月曾因颈部淋巴结异常就医,但穿刺检查未见恶性依据。2022年2月,费某被确诊为右颈部继发性恶性肿瘤和鼻咽恶性肿瘤。申请理赔后,YG保险以故意未如实告知为由发出拒赔通知书,但并未解除保险合同。

一审法院判决

一审法院援引保险法第十六条和司法解释二第八条明确规定:合同成立超过两年后保险公司不得解除合同;保险人未行使合同解除权直接拒赔的,法院不予支持。法院认为YG保险未依法行使解除权,以未如实告知为由拒赔缺乏法律依据,判决YG保险赔付10万元保险金。

保险公司上诉理由

YG保险不服一审判决提起上诉,主张解除权面向未来而拒赔权面向过去,认为未解除合同不影响拒赔权行使。公司声称经第三方调查发现被保险人存在诸多未告知的疾病,出具《拒赔通知书》不构成放弃拒赔权,无论是否解除合同均不影响拒赔权利。

二审法院裁决

二审法院明确驳回了保险公司的上诉理由,强调只有解除合同后才能拒绝赔偿。即使保险公司享有解除权,也不得在未解除合同的情况下直接拒赔。YG保险公司虽发出拒赔通知但未在法定期间行使解除权,解除权已经消灭。终审判决驳回上诉,维持原判,要求YG保险按合同约定承担赔付责任。

这个案例清晰地界定了保险公司在理赔中的法律边界:解除权是拒赔的前提,不可分割。面对保险公司的违法拒赔,投保人应当勇于运用法律武器维护权益。保险行业的规范化发展,需要每一个案例的公正裁决来推动。

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