保险理赔 篇十三:6次病危通知还不算重大疾病?保险公司拒保成被告!法院:马上赔

2020-10-17 15:56:10 1点赞 2收藏 0评论

最近,小新看到一个很典型的案例,想要分享给大家,希望大家可以从中学到一个买保险或理赔的技巧。

真实案例:

2014年当时55岁的黄先生,在保险业务员的介绍下,买了一份重大疾病保险,保额20万,每年缴费高达1.7万元,缴费15年。因为年龄偏大,所以保费也很高,保费倒挂,这份保险并不适合,但不懂的黄先生还是买了。

2015年,黄先生突觉不适,被送往医院抢救,经过诊断,确诊为急性重症胰腺炎。住院5个月,花费了100多元的医疗险,期间更是多次下达病危通知书。出院后的黄先生,立即向保险公司申请理赔,谁知等了好长时间,以为是可以得到理赔,确实拒赔的通知书。理由是:急性重症胰腺炎不属于重大疾病保险的承保范围。

黄先生想不通,花费了这么多钱,治疗了这么久,竟然还不是重大疾病,那什么才叫重疾呀!随后,黄先生便把保险公司告上了法庭。

判定结果:

针对黄先生的病情,保险公司认为:重大疾病保险条款中约定了所要赔付的病种,而黄先生所患的疾病并不属于条款中的任何一种。

法院认为:这份重大疾病保险的保单上面的签字以及风险提示语抄录,都不是黄先生亲笔签名和抄写的,是由保险业务员代签的。同时,保险业务员也没有向黄先生说明重大疾病保险的范围,属于隐瞒了与合同有关的重要情况;最后,黄先生所患疾病导致的治疗费用及过程,完全符合通常意义上的重大疾病,保险法也规定,必须裁定做出有利于被保险人、投保人、受益人的结果。

所以,终于判定,保险公司必须赔付,同时豁免后续保费。

小新认为:

1.核心原因在于保险业务员代签字

黄先生之所以能够胜诉,核心原因在于保险业务员代签字,没有向客户讲解保险合同,导致没有尽到风险告知的义务,所以保险公司基本上是赔定的。

面对这种情况,现在确实有很多保险业务员违规操作,我们作为用户在忽忽悠悠购买的情况下,一定要做好保存,留证据。

最好有录音或者视频,和其保险业务员的聊天记录,最好保留好相关证据,以备到时候用到。

2.重大疾病,确实有保障范围的,并不是所有费用高昂的疾病都会保

重大疾病险是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象,当被保人患有上述疾病时,由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为。

简单说,重大疾病一般是指病情十分严重或者治疗费用,而保险公司也是根据这些要制定的重大疾病保障疾病种类。

所以,除了恶性肿瘤、心肌梗死等之外,还有4种大病,也属于这个范围内,而这6种疾病并不是保险公司胡乱规定或者咱们自行拟定的,是由法律规定设定的。

银保监会规定的6种核心重疾包括恶性肿瘤,急性心肌梗塞,脑中风后遗症,重大器官移植术,造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病。

除了以上6种重大疾病以外,还有19种重大疾病,组成了重大疾病的25种基本疾病。购买过重疾险的朋友,一定会注意到,重疾险保障的重大疾病的前25种疾病,都是一样,其实,也就是这25种。

6次病危通知还不算重大疾病?保险公司拒保成被告!法院:马上赔


所以,大家在理赔前,一定要确诊当下的疾病是否涵盖在重疾险。

在很多人的认知中,买了重疾险,就什么大病就好了。这是我们的认知错误,但事实并不是如此。重大疾病保险都是有疾病保障范围的,大多保障的疾病种类为40-60种,目前,也有不少产品保障百种以上。

举个实际的例子:

6次病危通知还不算重大疾病?保险公司拒保成被告!法院:马上赔

所以,如果你得的大病并不在你所购买的疾病范围保障内,保险公司也是不承担保障责任的。这也是保险公司拒绝黄先生的原因。

这里小新要特别提醒一点:银保监会规定的这25种重疾疾病已经占据了95%的疾病发病率和保险公司98%以上的理赔率。该保的基本上全部都保了,也差不多保全面了。至于保险市场上哪些标榜保障百种重疾疾病及以上的保险产品,其实就是在95%的重疾发生率增加了一点点的风险,并不会给保险公司造成很大的成本,相反却大大的增加了咱们的保费!

因此,这类重疾险产品的实用性并不高,更多是保险公司推广产品的噱头和手段。

当然,小新还是那句话:在同等保费和保障项目下,保障疾病种类越多越好,但是为了追求保障更多疾病,而导致保费大幅度增加,是完全不必要的,也是不正确的保险观念!

写在最后:

大家不要以为黄先生的案例胜诉了,就因为用钱多了就是重大疾病,不管合同是否约定都得赔。不是这样的。在只有其他错误的情况,只有符合条款才会给赔的,法院是保护被保人、投保人和受益人的地方,也是公平公正的地方,大家能明白了吧!面对保险,还是谨慎买,认真买,适合买!

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