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深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?

2019-12-06 18:26:38 2点赞 2收藏 0评论

京哥保,真精算师主笔

只推荐京哥看得上的保险


前段时间,京哥分析了在配置保险前,到底要不要体检


今天我们来谈一谈配置完保险之后,在等待期内是否可以体检的问题。


正常情况去投保一份产品,最高180天的等待期熬过去不体检,对于大部分人来说,并没有什么困难,但现实中,可能存在以下一些情况:


➤在保险等待期内入职新单位,新公司要求体检;

➤单位福利体检,有时限要求,等待期内不体检就过期了;

➤身体健康出现了问题,不得不去医院治疗检查。


面对这些情况,不体检不行,可体检了,万一发现了异常,是否会影响我配置的保险?毕竟,成年人配置一份保险,也不容易啊!


今天这篇文章,京哥将对这个问题进行一个全面分析。由于重疾险、百万医疗险、定期寿险是保障型保险的典型代表(等待期内体检对意外险无任何影响),本文关于等待期内体检对产品影响也主要围绕这三种产品进行。


总体结论是,等待期内最好还是不要去体检为妙,但确实不得不去体检怎么办?那估计你得读读这篇文章了。


01



简要聊一聊等待期



设置等待期,本质是保险公司为减少客户带病投保逆选风险的风控措施。通过设置合理的等待期,一些比较重大的疾病或异常,被保人就很难扛过等待期,自然逆选风险就小很多。


你可以想想,买一份重疾险,交了5000块,假使保额是30万,如果没有设置等待期,买了保险第二天患重疾就可以理赔了,那保险公司估计什么都不用做,天天就和客户打官司搞纠纷、然后各种赔钱就好了。


不同产品,在等待期的设置上存在一些差异,通常,大多数重疾险、百万医疗险、定期寿险产品等待期设置规则如下:


➤重疾险:90天或者180天

➤百万医疗险: 30天

➤定期寿险: 90天或180天



02



等待期内体检可能出现的情况分析



为了能够将等待期内体检对配置的产品是否有影响解释清楚,京哥将等待期内体检可能存在的情况分成两类,以便分析。


第一类:等待期内体检,发生了合同约定的保险事故。


在等待期内,由于身体不舒服或其他原因,而后去体检,查出了疾病,而且疾病刚巧和合同约定的保险责任对上了!


第二类:等待期内体检,没有发生合同约定的保险事故,但体检却有异常。


等待期内的异常,如果不能直接与未来的保障联系起来还好,但怕的就是等待期内的异常,直接导致了等待期后保险事故的触发。


对于重疾险、百万医疗险和定期寿险,三类产品赔付的难易程度不同,定寿最难赔,百万医疗险最好赔,因此不同类的产品对等待期内异常的处理方式是不同的;


而对于同种类产品,不同公司对等待期内出现异常的处理也存在差异,具体也需要基于条款分析,没有统一的结论。


接下来,我们逐一进行分析。



03



重疾险对于等待期内体检异常的处理



第一种情况,等待期内体检,发生了条款约定的保险事故。


如果发生了重疾,那没啥好说的,每个产品都一样,退还保费,保险合同终止。


重疾险并不仅包含重疾责任,除了重疾以外,重疾险还包含中症、轻症等责任。


对于中症、轻症类的处理,不同产品规定不一样。


比较友好的处理方式是:发生了中症或者轻症,中症或轻症责任不赔付并且责任终止,但保险合同继续有效。比如超级玛丽2020,条款描述如下:



深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


比较不友好的处理方式是:发生了合同约定的中症、轻症,同样是退还保费、保险合同终止,比如最近比较火爆的达尔文2号,京哥在文章《不吹不黑,达尔文重疾之2号,就是比超级玛丽好一点!》也提到了这个问题。如下是条款中的描述:



深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


第二种情况,等待期内体检,没有发生保险事故,却出现了身体异常。


身体异常如果不是导致未来重疾、中症或轻症的诱因,对于所有重疾险产品,一般来说对保单不会有影响。但怕的是等待期内的体检异常导致了等待期后的保险事故,对于这类情况:


比较友好的处理方式是:即使体检异常是导致未来重疾、中症或轻症的诱因,但对保单的效力没有任何影响。



深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


我们继续用达尔文2号来举例,如上图,等待期明确规定,只有在等待期内发生了重疾、中症、轻症才会返还保费,合同终止。


比较不友好的处理方式是:如果身体异常是导致未来重疾、中症或轻症的诱因,将会返还保费,合同效力终止。


深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


如上图,以康惠保2020为例,关于“等待期内疾病、病状或病理改变”的描述,包含了在等待期内体检异常的情况,等待期内查出的异常,如果等待期后因为异常发生了保险事故,可能赔付就很难了。


可能有人会问,我不告诉保险公司不就可以了吗?


保险配置完之后确实不需要再告诉保险公司身体异常情况了(关于这个问题先给大家结论,后续再讨论)。


但如果在等待期后,发生保险事故的时间越短,保险公司可能会进行越严格的理赔调查。一旦调查出这类未告知的情况,就面临拒赔的风险。




04



百万医疗险对于等待期内体检异常的处理



百万医疗险虽是短期保障,但超便宜的价格,高保额的医疗费用补偿保障,让其拥有非常大的市场占比。


对于百万医疗险等待期内体检异常的处理方式,很多文章说:等待期内发生健康异常或疾病,后续因此就诊,就会免责不再赔付,但保单效力一般不会终止。


京哥研读了好医保、尊享e生、平安e生保和乐享一生等爆款产品后,发现并不完全这样。


第一类,等待期内体检发生了保险事故,等待期后相关的医疗肯定不会赔付。


这一点上,没有问题。例如,好医保在等待期设置里面描述清楚了,等待期内发生的保险事故,等待期后是不会承担赔付的:



深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


有的产品在等待期内没有描述,在产品责任中进行了描述:



深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


例如平安e生保,在一般医疗保险金责任中描述了,只有等待期后的疾病才可以获得理赔,等待期内的疾病是无法再理赔的。


第二类,等待期内没有发生保险事故,却发现体检异常。


存在争议的主要在这一点上。


等待期内体检异常,主要隐患在于等待期后,因等待期内的体检异常导致了医疗费用的发生,可能会影响赔付。在这个问题上,各医疗险的规定并不一样,并不能一棒子打死说各家都不赔。


对这类情况的规定,主要写在条款的“免责项”内容里。例如,乐享一生,在免责条款第7条,明确规定,等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病是无法获得赔付的:



深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


在尊享e生的免责条款第2条,京哥也同样找到了相关的描述:


深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


但在好医保、平安e生保的条款,京哥并没有发现相关的描述,言下之意应该是可以赔付吧。


百万医疗险的条款描述相对复杂一些,如果京哥的研究结论有偏差,大家也可以指出。



05



定期寿险对于等待期内体检异常的处理



定期寿险是保障全残或死亡的产品,赔付要求比较严格,对等待期内体检异常非常友好。


一般情况,等待期内体检异常,对定期寿险没有任何影响,合同继续有效。


如果不幸在等待期内因为非意外的原因导致全残或死亡,保险公司将返还保费,保险责任终止。



06



等待期内体检异常,是否需要告知保险公司?



答案是不用。保险法第16条规定如下:



深度分析,等待期内体检,对保单理赔有没有影响?


只有在订立保险合同时,保险公司就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,才需要告知。


而保险买完后,即使是在等待期内,保险合同也算订立完成,无需对等待期内的体检异常再次进行告知了。



07



结尾



以上便是全文内容,最后再多说一句,此文供大家遇到类似情况时作为参考,具体来说,还得基于合同的规定去衡量,等待期内的体检到底是去还是不去。如果确实会对未来理赔产生隐患,还是建议尽可能不要去体检。



这篇文章,京哥不是为了去说明哪款产品好,哪款产品不好。不同产品规则不一样是正常的,等待期内保险公司做出的控制,本意也是为了减小逆选择,让客户群享有更加公平合理的费率。



所以无需因为等待期内对体检异常是否友好,去决定选择产品。产品配置需要综合考虑是否符合自身需求,和产品性价比。在性价比一样的情况下,等待期内宽松一些当然更好。

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