明明交了医保，凭啥用不了？99%的人都不知道这不给报销！

医保是国家福利性质的保险，与大家的生活息息相关，可以有效转移小病的风险。

可如果不是生病，而是发生意外，比如车祸、摔伤、烫伤等，医保能够报销吗？

最近，很多朋友都来咨询这个问题，大白就来解答一下。内容主要分为以下几个方面：

• 一个“车祸医保报销”的判例

• 哪些情况医保不能报销？

• 无第三人责任的意外能否报销？

一、一个“车祸医保报销”判例

我们先来看一个案例（（2017）豫1325民初864号），正好牵涉意外事故的医保报销问题。

2016年10月30日，谢某驾驶一辆轿车与张某驾驶的电动车相撞，造成张某受伤。事故发生后，谢某立即将张某送往医院治疗。张某共花去医疗费8409.98元，新农合报销802元，自费7607.98元。

经当地交警大队认定：谢某负此事故的全部责任，张某无责任。张某伤情后经法医鉴定所鉴定构成十级伤残。

2017年4月，张某将谢某及承保车辆的平安财险南阳支公司，告上了法庭，要求赔偿医药费、护理费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失36965.78元。

庭审过程中，双方在护理费、营养费、伤残赔偿金等异议不大，主要争论的焦点在于：张某在新农合中报销的医疗费802元，是否应当从赔偿款中扣除？

保险公司认为，医疗险属于补偿型的保险，已经报销的医疗费用不能重复报销。

但是法院认为，依照新农合报销的相关规定，交通事故不属于其报销范围，原告（张某）的行为属于弄虚作假，骗取报销，依法不能支持，法院将向相关主管部门提出司法建议，收缴此款，上交国家。

这个判例中，河南南阳市内乡县法院的态度十分明确，交通事故这类意外，医保不能报销，张某的行为属于弄虚作假，法院并不支持。

其实不光是南阳，从全国的范围看，牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销，这在《社保法》有具体规定，下文会详细说明。

二、哪些情况下医保不能报销？

大白查阅了《社保法》，发现其中有相应的规定：

• 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

• （一）应当从工伤保险基金中支付的；

• （二）应当由第三人负担的；

• （三）应当由公共卫生负担的；

• （四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

总结下来，医保无法报销的大体可以分为两类：

一类是境外就医，这一点没什么可以说的，医保只是基础保障，高昂的海外治疗费用肯定是不报的。

另一类是由其他个人或组织承担，医保也不报销。这是因为，医保与其他医疗险一样，都是费用补偿性质的保险，不能重复报销。

工伤保险这一点没什么可说的，大家五险一金中都有缴纳；“应当由公共卫生负担的”是指重大传染病防治（SARS、艾滋病等）、一类疫苗接种、健康宣传等，由政府财政负担，个人不用花钱，所以医保基金也不会额外补偿。

最重要的是“应当由第三人负担的”这一条，它与意外的关系最为密切。一般来说，生活中的意外伤害，按照责任人的不同，可以分为两种：

• 第一种是，由他人造成的意外伤害，比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等。

• 第二种是，自己造成的意外伤害，整个过程中不牵涉第三个人，比如摔伤、烫伤、割伤等。

按照《社保法》的约定，第一种情况下，医保是不能报销的，只能找“第三人”进行赔偿。不过，法律制定者也考虑到了实际情况，如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”，医保可以先行支付，然后再向第三人追偿。

人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》中细化了这一点，如果需要医保先行支付，需要个人向当地社保机构书面申请，并告知伤病原因和第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情况。同时，对于超过第三人责任的部分医疗费用，也可以由医保支付，考虑还是很周到的。

不过，生活中不牵涉第三人的意外也很常见，比如意外摔伤、烫伤等。对于这些情况，医保能够报销吗？

三、无第三人的意外能否报销？

不牵涉“第三人”的意外情况，《社保法》中并没有明确说明，人社部也没有相应的文件，所以只能看各个地方的具体规定了。

有的地方专门出台了关于意外伤害医保报销的管理办法，明确了哪些能报，哪些不能报，比如青岛市、二连浩特市、娄底市等；而有的地方并没有出台相应的管理办法，大白也专门打电话咨询了相关部门的工作人员。

接下来我们就分成两类看一下，不同城市究竟如何报销？

1．针对医保意外报销有专门的管理办法

既然有相应的管理办法，那就要按照管理办法来。不过各地的办法不尽相同，其中青岛市和二连浩特市的政策比较有代表性，我们分别看一下。

2015年青岛发布了《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，对医保报销意外伤害做出了明确的规定：

参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围：

• （一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；

• （二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；

• （三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；

• （四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

第一条十分重要，即无其他责任人的意外，医保可以报销。也就是说，因个人不小心导致的摔伤、烫伤等都可以报。

对于意外责任比较复杂，存在多方责任的情况，经有关部门认定，可以报销自己承担责任的那一部分医疗费用。

另外，如果经过法院判决，第三人未能全部赔偿，剩下的部分医保也可以报销。

对于医保不能报销的情形，青岛也给出了详细的规定：

• 第五条 参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：

• （一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

• （二）实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；

• （三）除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外，应当由责任人负担的；

• （四）机动车道路交通事故；

• （五）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；

• （六）应当由公共卫生负担的；

• （七）在境外发生的医疗费用。

  
  

除去《社保法》中规定的那几条，欺诈行为、吸毒、打架斗殴、醉酒滋事等也都不能报销。

这些除外责任也是合情合理的，如果不正当的行为都能报销，岂不成变相鼓励了？

不过，需要注意的是第四点——“机动车道路交通事故”。之前有人问：如果是自己驾车技术不好导致车祸，并不牵涉第三人，医保是否能够报销？

如果在青岛的话，那就不能。从文件的第三、四条，可以明确看出，即使不牵涉第三人，“机动车道路交通事故”也不能用医保报销。

接下来说下二连浩特市。青岛是把意外伤害融入到了医保中，二连浩特市的政策则不同，它相当于单独给居民买了一份意外险，不仅能够享受意外医疗保障，还有意外身故和伤残的补偿。

第十四条 意外伤害医疗费用包括门急诊和住院费用（住院费用包括一次意外伤害进行多次住院治疗的费用），一个年度内最高支付限额为10万元，特殊人群（详见第十六条）最高支付限额为12万元。

意外伤残最高支付限额为1万元。伤残等级赔偿标准依据中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》执行。

意外身故最高支付限额为1万元。参保人员意外死亡的，按照规定标准对合法受益人一次性给付。

这些也都是免费的，只要参加了基本医疗保险，就能够享受以上待遇。这里不得不为二连浩特政府点赞。

同样的，很多情形也被排除在外了：

• 第七条 参保人员发生的意外伤害有下列情形的不予支付。

• （一）有他方责任的意外伤害。指参保人员所受的身体损伤应由其他人或机构应承担的责任，或自身因违法行为而受到的伤害。有第三方负责的意外伤害事故不予支付。主要包括：

• 　1. 与汽车等机动车辆发生的自身和他人的伤害；

• 　2. 在工厂、工地等务工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤；

• 　3. 为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害；

• 　4. 因医疗事故造成的伤害；

• 　5. 在中华人民共和国境外受到的意外伤害。

• （二）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

• （三）应当由公共卫生负担的；

• （四）应当从工伤保险基金中支付的；

• （五）超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准的；

• （六）参保人员故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

• （七）参保人员自杀或故意自伤，但自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

• （八）参保人员斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

• （九）参保人员受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

• （十）参保人员未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

• （十一）核爆炸、核辐射或者核污染。

从图中可以看出，除了《社保法》中规定的那几条，隐瞒欺诈行为、故意犯罪、自杀、斗殴、吸毒、醉酒导致的意外也都是不报销的。

2．没有具体规定的城市

从查阅的资料来看，有些城市并没有专门针对意外伤害的报销办法，那这些城市该如何报销呢？大白电话咨询了北京和深圳两个城市的社保部门。

先说北京，通过咨询发现，北京医保报销意外伤害范围与青岛的差不多，烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人可以报销，交通事故等有第三方责任人，或自杀、吸毒、打架斗殴等不可以报销。

对于没有第三方责任的交通事故，北京方面也没有一刀切的拒绝。参保人可以先在医院自费进行治疗，然后去交通部门开具《交通事故责任认定书》，用来证明没有第三方责任，最后再去当地社保窗口报销，是否能够成功报销，以社保窗口的意见为准。

深圳的情况与北京相差无几，没有第三人责任的都可以报销，交通事故等有第三方责任人的无法报销，具体还要看医院审核的情况。如果医院没有报销，可以拿着材料去社保部门申请，以社保部门的审核意见为准。

3．两种情况的小结

综合上面两种情况，我们可以看出，如果是交通事故等牵涉到第三人的意外，或存在自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的，医保不会报销，而其他意外情况，基本可以报销。

现实中，由于意外伤害主要表现为外伤，比如出血、骨折、烧伤等，所以因外伤住院时，不少医院会让病人开具外伤证明，一般由公安或交通部门开具，有的医院则只用填写外伤承诺书，以此说明病人没有违法犯罪的事实、以及无第三方责任人。

如果医院不能报销，那就只能先自费住院，然后带上相关材料，去找当地社保部门申请，是否能够完成报销，以社保窗口的意见为准。

需要提醒的是，上面说的只是总体情况，各个地方的情况可能还会有差异，具体还是要以当地的情况为准。

四、大白说：意外险和医疗险仍要买

医保还是可以报销意外的，大家是不是心安了许多呢？

不过，大白还是强烈建议大家配置意外险和医疗险。原因有以下几点：

首先，医保意外报销的流程会比较复杂，很难及时报销。比如青岛市，如果因意外住院，必须在48小时内填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》，上传至社保部门初审，如果情况复杂，还要本人或者委托人拿材料去社保部门复审，过程十分复杂。

其次，牵涉第三方责任的无法报销，如果发生严重交通事故，又遇到对方偿还不起，医保又不能及时报销，会十分麻烦。由于人的生命是无价的，如果买了商业保险，发生车祸后，不仅能够及时获得保险公司的赔偿，还可以继续向侵权人索赔，从而获得多份赔偿。

最后，医保只补偿医药费，而没有伤残责任，如果因意外造成残疾，未来的生活可能还会受到影响。而意外险可以提供伤残保障，即使残疾也能够获得一笔补偿金，用于贴补家用。

所以，医保永远只是基础保障，如果想要更加充足的保障，商业保险是必不可少的。另外，打架斗殴、自杀、吸毒等行为，意外险和医疗险基本也是免责的，做了不对的事，就不要幻想别人托底了。