明明交了医保,凭啥用不了?99%的人都不知道这不给报销!

2019-05-18 08:00:00 106点赞 1301收藏 131评论

医保是国家福利性质的保险,与大家的生活息息相关,可以有效转移小病的风险。

可如果不是生病,而是发生意外,比如车祸、摔伤、烫伤等,医保能够报销吗?

最近,很多朋友都来咨询这个问题,大白就来解答一下。内容主要分为以下几个方面:

  • 一个“车祸医保报销”的判例

  • 哪些情况医保不能报销?

  • 无第三人责任的意外能否报销?

一、一个“车祸医保报销”判例

我们先来看一个案例((2017)豫1325民初864号),正好牵涉意外事故的医保报销问题。

2016年10月30日,谢某驾驶一辆轿车与张某驾驶的电动车相撞,造成张某受伤。事故发生后,谢某立即将张某送往医院治疗。张某共花去医疗费8409.98元,新农合报销802元,自费7607.98元。

经当地交警大队认定:谢某负此事故的全部责任,张某无责任。张某伤情后经法医鉴定所鉴定构成十级伤残。

2017年4月,张某将谢某及承保车辆的平安财险南阳支公司,告上了法庭,要求赔偿医药费、护理费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失36965.78元。

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庭审过程中,双方在护理费、营养费、伤残赔偿金等异议不大,主要争论的焦点在于:张某在新农合中报销的医疗费802元,是否应当从赔偿款中扣除?

保险公司认为,医疗险属于补偿型的保险,已经报销的医疗费用不能重复报销。

但是法院认为,依照新农合报销的相关规定,交通事故不属于其报销范围,原告(张某)的行为属于弄虚作假,骗取报销,依法不能支持,法院将向相关主管部门提出司法建议,收缴此款,上交国家。

这个判例中,河南南阳市内乡县法院的态度十分明确,交通事故这类意外,医保不能报销,张某的行为属于弄虚作假,法院并不支持。

其实不光是南阳,从全国的范围看,牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销,这在《社保法》有具体规定,下文会详细说明。

二、哪些情况下医保不能报销?

大白查阅了《社保法》,发现其中有相应的规定:

  • 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

  • (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  • (二)应当由第三人负担的;

  • (三)应当由公共卫生负担的;

  • (四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

总结下来,医保无法报销的大体可以分为两类:

一类是境外就医,这一点没什么可以说的,医保只是基础保障,高昂的海外治疗费用肯定是不报的。

另一类是由其他个人或组织承担,医保也不报销。这是因为,医保与其他医疗险一样,都是费用补偿性质的保险,不能重复报销。

工伤保险这一点没什么可说的,大家五险一金中都有缴纳;“应当由公共卫生负担的”是指重大传染病防治(SARS、艾滋病等)、一类疫苗接种、健康宣传等,由政府财政负担,个人不用花钱,所以医保基金也不会额外补偿。

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最重要的是“应当由第三人负担的”这一条,它与意外的关系最为密切。一般来说,生活中的意外伤害,按照责任人的不同,可以分为两种:

  • 第一种是,由他人造成的意外伤害,比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等。

  • 第二种是,自己造成的意外伤害,整个过程中不牵涉第三个人,比如摔伤、烫伤、割伤等。

按照《社保法》的约定,第一种情况下,医保是不能报销的,只能找“第三人”进行赔偿。不过,法律制定者也考虑到了实际情况,如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”,医保可以先行支付,然后再向第三人追偿。

人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》中细化了这一点,如果需要医保先行支付,需要个人向当地社保机构书面申请,并告知伤病原因和第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情况。同时,对于超过第三人责任的部分医疗费用,也可以由医保支付,考虑还是很周到的。

不过,生活中不牵涉第三人的意外也很常见,比如意外摔伤、烫伤等。对于这些情况,医保能够报销吗?

三、无第三人的意外能否报销?

不牵涉“第三人”的意外情况,《社保法》中并没有明确说明,人社部也没有相应的文件,所以只能看各个地方的具体规定了。

有的地方专门出台了关于意外伤害医保报销的管理办法,明确了哪些能报,哪些不能报,比如青岛市、二连浩特市、娄底市等;而有的地方并没有出台相应的管理办法,大白也专门打电话咨询了相关部门的工作人员。

接下来我们就分成两类看一下,不同城市究竟如何报销?

1.针对医保意外报销有专门的管理办法

既然有相应的管理办法,那就要按照管理办法来。不过各地的办法不尽相同,其中青岛市和二连浩特市的政策比较有代表性,我们分别看一下。

2015年青岛发布了《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》,对医保报销意外伤害做出了明确的规定:

参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围:

  • (一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;

  • (二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;

  • (三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;

  • (四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。

第一条十分重要,即无其他责任人的意外,医保可以报销。也就是说,因个人不小心导致的摔伤、烫伤等都可以报。

对于意外责任比较复杂,存在多方责任的情况,经有关部门认定,可以报销自己承担责任的那一部分医疗费用。

另外,如果经过法院判决,第三人未能全部赔偿,剩下的部分医保也可以报销。

对于医保不能报销的情形,青岛也给出了详细的规定:

  • 第五条 参保人发生的意外伤害符合第四条规定,但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围:

  • (一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

  • (二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;

  • (三)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;

  • (四)机动车道路交通事故;

  • (五)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;

  • (六)应当由公共卫生负担的;

  • (七)在境外发生的医疗费用。


除去《社保法》中规定的那几条,欺诈行为、吸毒、打架斗殴、醉酒滋事等也都不能报销。

这些除外责任也是合情合理的,如果不正当的行为都能报销,岂不成变相鼓励了?

不过,需要注意的是第四点——“机动车道路交通事故”。之前有人问:如果是自己驾车技术不好导致车祸,并不牵涉第三人,医保是否能够报销?

如果在青岛的话,那就不能。从文件的第三、四条,可以明确看出,即使不牵涉第三人,“机动车道路交通事故”也不能用医保报销。

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接下来说下二连浩特市。青岛是把意外伤害融入到了医保中,二连浩特市的政策则不同,它相当于单独给居民买了一份意外险,不仅能够享受意外医疗保障,还有意外身故和伤残的补偿。

第十四条 意外伤害医疗费用包括门急诊和住院费用(住院费用包括一次意外伤害进行多次住院治疗的费用),一个年度内最高支付限额为10万元,特殊人群(详见第十六条)最高支付限额为12万元。

意外伤残最高支付限额为1万元。伤残等级赔偿标准依据中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》执行。

意外身故最高支付限额为1万元。参保人员意外死亡的,按照规定标准对合法受益人一次性给付。

这些也都是免费的,只要参加了基本医疗保险,就能够享受以上待遇。这里不得不为二连浩特政府点赞。

同样的,很多情形也被排除在外了:

  • 第七条 参保人员发生的意外伤害有下列情形的不予支付。

  • (一)有他方责任的意外伤害。指参保人员所受的身体损伤应由其他人或机构应承担的责任,或自身因违法行为而受到的伤害。有第三方负责的意外伤害事故不予支付。主要包括:

  •  1. 与汽车等机动车辆发生的自身和他人的伤害;

  •  2. 在工厂、工地等务工期间,因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤;

  •  3. 为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害;

  •  4. 因医疗事故造成的伤害;

  •  5. 在中华人民共和国境外受到的意外伤害。

  • (二)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

  • (三)应当由公共卫生负担的;

  • (四)应当从工伤保险基金中支付的;

  • (五)超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准的;

  • (六)参保人员故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

  • (七)参保人员自杀或故意自伤,但自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

  • (八)参保人员斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

  • (九)参保人员受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

  • (十)参保人员未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  • (十一)核爆炸、核辐射或者核污染。

从图中可以看出,除了《社保法》中规定的那几条,隐瞒欺诈行为、故意犯罪、自杀、斗殴、吸毒、醉酒导致的意外也都是不报销的。

2.没有具体规定的城市

从查阅的资料来看,有些城市并没有专门针对意外伤害的报销办法,那这些城市该如何报销呢?大白电话咨询了北京和深圳两个城市的社保部门。

先说北京,通过咨询发现,北京医保报销意外伤害范围与青岛的差不多,烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人可以报销,交通事故等有第三方责任人,或自杀、吸毒、打架斗殴等不可以报销。

对于没有第三方责任的交通事故,北京方面也没有一刀切的拒绝。参保人可以先在医院自费进行治疗,然后去交通部门开具《交通事故责任认定书》,用来证明没有第三方责任,最后再去当地社保窗口报销,是否能够成功报销,以社保窗口的意见为准。

深圳的情况与北京相差无几,没有第三人责任的都可以报销,交通事故等有第三方责任人的无法报销,具体还要看医院审核的情况。如果医院没有报销,可以拿着材料去社保部门申请,以社保部门的审核意见为准。

3.两种情况的小结

综合上面两种情况,我们可以看出,如果是交通事故等牵涉到第三人的意外,或存在自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的,医保不会报销,而其他意外情况,基本可以报销。

现实中,由于意外伤害主要表现为外伤,比如出血、骨折、烧伤等,所以因外伤住院时,不少医院会让病人开具外伤证明,一般由公安或交通部门开具,有的医院则只用填写外伤承诺书,以此说明病人没有违法犯罪的事实、以及无第三方责任人。

如果医院不能报销,那就只能先自费住院,然后带上相关材料,去找当地社保部门申请,是否能够完成报销,以社保窗口的意见为准。

需要提醒的是,上面说的只是总体情况,各个地方的情况可能还会有差异,具体还是要以当地的情况为准。

四、大白说:意外险和医疗险仍要买

医保还是可以报销意外的,大家是不是心安了许多呢?

不过,大白还是强烈建议大家配置意外险和医疗险。原因有以下几点:

首先,医保意外报销的流程会比较复杂,很难及时报销。比如青岛市,如果因意外住院,必须在48小时内填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》,上传至社保部门初审,如果情况复杂,还要本人或者委托人拿材料去社保部门复审,过程十分复杂。

其次,牵涉第三方责任的无法报销,如果发生严重交通事故,又遇到对方偿还不起,医保又不能及时报销,会十分麻烦。由于人的生命是无价的,如果买了商业保险,发生车祸后,不仅能够及时获得保险公司的赔偿,还可以继续向侵权人索赔,从而获得多份赔偿。

最后,医保只补偿医药费,而没有伤残责任,如果因意外造成残疾,未来的生活可能还会受到影响。而意外险可以提供伤残保障,即使残疾也能够获得一笔补偿金,用于贴补家用。

所以,医保永远只是基础保障,如果想要更加充足的保障,商业保险是必不可少的。另外,打架斗殴、自杀、吸毒等行为,意外险和医疗险基本也是免责的,做了不对的事,就不要幻想别人托底了。

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