保额200万，患癌仅赔50块，百万医疗险还能信吗？

创作立场声明：保险科普

最近有个新闻特别离谱。

陈先生的表妹，买了一份200万保额的百万医疗险，但后来确诊乳腺癌并做完手术之后，保险公司仅赔了50块钱。

记者致电保险公司后，客服竟然回应说“算错数”。

直接来看采访视频。

毕竟是大品牌，平安e生保又是网红百万医疗险，很多人都点名让我来说说这件事。

耸人听闻的新闻背后，究竟是保险公司欺负弱势的消费者？还是另有其他隐情呢？

原视频信息量很足，我直接挑重点的说。

2019年，陈先生的表妹在中国平安买了一份百万医疗险——平安e生保。

年缴保费366块钱，保额200万。

到今年2月，陈先生的表妹确诊了乳腺癌。

3月份她做了手术，切除了一个病变的乳房。

并且又植入了“义乳”，也就是人工乳房。

总共算下来，医疗费用合计有5万多，其中医保报销了2万多。

她自费了1万7千多。

考虑到自费部分超过了百万医疗险免赔额1万块，陈先生向保险公司申请了理赔。

他琢磨着，1万7千多块，减去1万块，保险公司应该能赔下来7千多吧。

但意想不到的是，半个月后，保险公司下发了理赔通知书。

仅仅赔偿51.95元。

理由是这样的：陈先生表妹的医疗费用，有很大部分都是“义乳”和特需超声检查的花费。

而这些部分钱，并不在平安e生保的报销范围里。

平安e生保的责任免除里明确规定：

除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械，都不属于条款约定的保障范畴。

陈先生感到无法理解，因此向记者求助，记者随后向中国平安致电。

没想到多天后，中国平安客服部的王先生回复称：

经过核查，他们对事主的赔付算错了数。

总共应当赔付的金额为537.95元。

虽然金额上涨了，但当事人仍然觉得无法接受。

一方面，自费好歹1万7千多块，得了癌症竟然才赔500多？

另一方面，平安这么大的品牌，竟然犯“算错数”这样的低级错误。

那怎么不能多算点呢？

单看报道本身，相信大家都跟陈先生一样，又困惑又愤怒。

毕竟，报道里大写加粗的几个元素：

200万保额、仅报销50多块、算错数等，实在不是一个专业理赔案件中该有的内容。

但是，作为一个理性人，我们不能只跟着情绪走。

保险公司的理赔处理，究竟合理吗？

如果不合理，问题究竟在哪里，才是我们应该探讨的。

一步一步来看。

自费1万7千多元，实际仅仅报销500多元。

保险公司计算出这个结果，有两个原因。

第一，免赔额有一万元。

这点不用多说，大多数的百万医疗险，都有这个规定。

之所以这么设定，是因为大多数的百万医疗险，本来就只报销低频的大额医疗费。

那么，高频的小额理赔，就需要想办法给过滤掉。

而1万块钱，就是这个过滤门槛。

只有这样，保险公司才能把百万医疗险的价格，控制到普通人都能接受的范围内。

这样做，才符合百万医疗险的初衷：低保费，高保额，用高杠杆应对大额支出的风险。

毕竟真正会造成家庭经济重创的医疗花费，绝不是那一万块钱。

因此，实际理赔时设置这1万块钱的免赔额，其实是没有问题的。

第二，是免责条款。

平安方面称，乳房再造术、特需超声检查，不属于条款约定保障范畴，因此无法支持理赔。

为什么会有这个约定呢？

保险公司仍然是出于控制成本的需要。

首先，从医学的角度，如果切掉一半乳房，其实是可以正常生存的。

而许多人之所以选择植入“义乳”，更多是为了保持好看的体型，满足美观的需求。

再加上，市面上有大量的“义乳”选择。

因为形态不一样，材质不一样，重量、手感不一样、功能不一样，是否进口等等，价格也差很多。

随便在网上搜搜，就可以看到大量的“义乳”推荐和广告营销。

而百万医疗险主打的是高杠杆，为了控制成本，它仅仅报销医学必须的医疗费用。

很显然，“义乳”不在此类别内。

其次，特需超声检查，属于特需门诊，也不是基础的医疗费用。

它跟普通门诊的超声检查，主要有3点区别。

一个是就诊时间不一样。

通常来说，特需门诊一上午或者一下午仅限制10个/20个挂号，因此，患者的就诊时间比普通门诊更长。

另一个是环境不一样，医生水平也不一样。

特需门诊一般环境会更好，而且因为限制人数，所以也更加安静。

至于医生水平是不是真的不一样，这个我不敢打包票。

但大多数医院都对外宣称，特需门诊的医生是专家级别的，而普通门诊的医生更多是主治大夫。

最最重要的是，价格不一样。拿上海长宁区某医院举例，挂普通门诊的话只要16块，挂特需门诊号需要200块。

因为特需门诊的环境和服务都更好，价格也更贵，所以并不算是必须的医疗费用。

百万医疗险不对它进行报销，也很合理。

根据以上分析，平安公司的理赔处理，实际上并没有什么不妥。

大家可能又会问了，百万医疗险有那么多免责条款。

但普通人买完之后，往往也不会仔细研究，真到了需要救命的时候，难道还得再翻翻条款，按照能赔的方式进行治疗？

其实没这么麻烦，免责条款的设立，通常都是有原因的。

它主要是为了保护保险公司，避免被恶意骗保或者赔一些不该赔的项目。

就拿陈先生表妹买的6年保证续保的平安e生保来说，它的免责条款有25条。

但可以分为6种类型：

1. 自然灾害、天灾等导致的比如说第21条，核爆炸、核辐射和核污染等导致的大额医疗费用，保险公司不赔。这个很容易理解，一方面，这类灾害难以预测，是否会出现不可控，保险公司无法进行精算。另一方面，虽然概率极低，但只要发生一次，就会导致巨额赔偿，保险公司铁定赔穿。所以，对于此类事故，保险公司不赔很合理。

2. 既往症及先天性疾病相关的比如上面1、2、12条规定的内容。明知道自己有先天性疾病，后续还买了百万医疗险进行治疗。这其实相当于恶意骗保。因此，对于此类医疗费用，保险公司不赔，也没有问题。

3. 个人作死、事儿精、进行非必须医疗鉴定类型的比如第11、16、17、18、20、22、25的内容。什么自残、自伤、故意犯罪、感染艾滋病，吸毒、酒后驾驶以及从事高风险运动，比如跳伞、攀岩、武术比赛、摔跤比赛等导致的医疗费用，保险公司不赔。进行精神病鉴定、胎儿性别鉴定、亲子鉴定等费用，保险公司也不赔。这些也很好理解，前面大部分都是人为故意导致的，最后一项是非必要的医疗行为。

4. 对美、健康、精神、服务等更高等级需求相关的比如第3、4、5、6、8、9、10、14条规定的内容。类似于觉得自己不够漂亮，要进行整容，觉得自己心情差，要进行健康咨询、心理咨询、职业发展咨询等等。或者是在进行医疗行为时，为了个人方便，直接把医疗、康复设备等买下来或者租赁回家的。这些非必需的，出于个人更高需求的医疗行为，保险公司也不赔。

5. 涉及第三方责任，可能导致恶意骗保的比如说投保人对被保人的故意杀害、伤害，有明确恶意骗保意图的行为。保险公司也不赔。

6. 进行非必要的治疗行为，或医疗方式不合规、安全性不确定的比如说7、13、23、24条规定的内容。这里我们要注意一下，与分娩相关的，比如说不孕不育治疗、难产、堕胎、流产等，都在免责条款范围内。

这是为什么呢？因为啊，生育不属于通常大家理解的治疗行为，毕竟，它既不是疾病导致的，也不是意外导致的。

它是一种主动选择的非必要的医疗行为。

不管是生育本身、还是人为促进生育（不孕不育治疗）、或者是人为终止生育（堕胎、流产等），都是个人选择的结果。

因此，生育相关的费用，保险公司不赔，也说得过去。

理解了以上这些，大家也就能理解，为什么保险公司要设立免责条款。

以及，并不需要特别的记忆，你也能区分医疗费用中，哪些属于百万医疗险报销范围内的，哪些属于免责条款里的了。

还是说回陈先生表妹这个事儿，看完这篇文章，大家应该明白了，不管是陈先生、陈先生表妹，还是保险公司的做法，都没有问题。

这只是一个医疗费用不高、免责费用高、最终导致200万的报销额度，仅仅使用了500多块的巧合。

当然，保险公司算错数这一点，真的太不专业了，该骂。

之所以这个视频能在网络上引起这么大的舆论，主要是采访记者不专业和刻意突出矛盾的结果。

毕竟，只有对立，才有流量嘛。

但是，采访的视频没有说的是，虽然此次报销的费用不高，但是平安e生保可以6年保证续保。

徐先生表妹患的乳腺癌，后续还要进行漫长的治疗，这些，可以继续通过平安e生保来报销。

不管是媒体人为了流量，故意蒙着眼睛不看，还是本身缺乏专业性，做节目之前也没有深入研究。

我都希望，以后这类恶意炒作能少一些，客观公正的调查能够多一些。

毕竟它事关别人的生命安全。