支付宝好医保拒赔?说实话,这种情况不赔才对

2020-05-20 19:41:29 2点赞 6收藏 3评论

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最近,一则好医保长期医疗险拒赔的新闻,在抖音上获得了广泛的关注。

支付宝好医保拒赔?说实话,这种情况不赔才对

可以看到视频点赞人数已经超过了25万,评论数也达到了近6万人。可见很多人对于这个案件是非常关心的。

但是,保爷看完了这个案件的全部过程之后,我觉得:这个保单不应该赔

一、案件回顾

董先生在2019年11月19日,在支付宝上给56岁的母亲投保了一份人保的好医保长期医疗险。

我们不否认董先生的孝心。确实,现在很多年轻人都想要给父母买一份保险,增添一份保障。

之后,在一次体检中,其母亲检查出宫颈癌。癌症属于好医保合同约定的重大疾病之一,董先生也非常合理的向中国人保申请理赔。

但是,中国人保给出的结论是:拒赔。

支付宝好医保拒赔?说实话,这种情况不赔才对

二、拒赔理由分析

上面说了,中国人保对于董先生母亲的理赔申请结果是:拒赔。

因为经保险公司核实,董先生的母亲在2018年2月25日至3月3日,在当地镇卫生院报告检查出了脑梗死并住院

但是董先生的说法是,当时母亲做的是中药馆的养生,并且卫生院核实,当时可能是疏忽,写错了。

之后,经过董先生提交的卫生院出具的证明,保险公司表示,有两个方案

  • 正常进行赔付,但是赔付后保单失效,即赔付后解约

  • 如果不同意,仍然拒赔

董先生拒绝这两个方案,病与记者一起前往当地银保监局咨询,但是案件只能通过深圳银保监局解决。然后就是等待后续。

三、案例解读

其实整个案例看下来,我有点懵。

因为整个新闻播完,我都没有看到一个非常专业的人士来解答这件事情。

  • 首先来看记者:记者完全就是一个从消费者角度去采访这个新闻,我们说新闻工作者要公正、客观,但是整个新闻,记者的客观在哪,我没有看到。

  • 其次来看消费者:也就是投保人,投保人在整个过程中,只强调了符合合同,必须要赔偿。但是投保人没有考虑到当时给母亲买的时候,母亲的身体能不能买的问题。

  • 再来看律师:律师的出现,就是说了一句“在消费者已经提供明确证据,没有隐瞒病情的情况下,保险公司没有理由以这样的方式拒绝赔偿,否则就是侵犯了消费者的合法权益”。看似有道理,但是律师可能连好医保的保险合同都没看完吧。

  • 最后来看人保的客服:刚开始是拒赔,后来提供了两种方案。虽然不合理,但是客服可能更多的是一个传话筒的角色,将理赔部门的意见传达给记者和消费者。保险公司可能也本着多一事不如少一事的原则,提出了一个“人性化”的解决方案。

整个新闻看下来,我似乎更加了解了保险在国内的名声为什么这么差了。

按照当前的材料来看,董先生的母亲根本不可能获得理赔。

因为从一开始投保,董先生的母亲就不符合好医保的投保条件

但是,董先生在投保的时候可能忽略了,或者刻意忽略了这些条件,而为了给母亲投保成功。

我们从下面几个点来仔细看看。

1、健康告知

我们先来看看好医保最新的健康告知:

支付宝好医保拒赔?说实话,这种情况不赔才对

可以看见,在健康告知中:

无论是脑梗死,还是近两年因病住院这两种情况,都是不能正常通过核保的。

而这两点问题,董先生母亲都存在。问题都存在,但是董先生在投保的时候,健康告知环节自动忽略了健康告知上面的内容,而给母亲投保,现在出险了,肯定会拒赔的。

再来说说董先生排除的母亲脑梗死的问题。

我们要知道,医院为什么会给董先生的母亲开具这个脑梗死的病例,如果是正常的发烧感冒,医院会因为“疏忽”开这个证明吗?

显然不会,肯定是因为有相关的脑部疾病,才能开出这样的证明。

而后卫生院又推翻了自己的说法,其中的过程我们不得而知,但是推翻之后给出的具体疾病结论却没有

要知道,只要是脑部相关的疾病,一般情况下,都是不能投保健康险的。

2、如果没有脑部疾病的问题呢?

即使董先生母亲没有脑部疾病的问题,仍然有着近两年因病住院的问题,主要因病住院了,就仍然是不能通过健康告知的。

在最新的视频报道中,保险公司已经强调了不符合健康告知的问题,但是董先生仍然坚持不接受。

于是人保的工作人员表示要去当地卫生院,核实情况,再做评估。评估主要其实有2点问题:

  • 被保人是否存在脑梗死,需进一步调查核实。

  • 若排除脑梗死,要确定被保人住院的真实病因,再做判断。

但是,无论之后的结论如何,从当前获取的信息,保爷认为,保险公司拒赔完全合理的

至于保险公司给出的“通融赔付”的结论,一方面是出于人道主义考虑,另一方面也是希望能够早点息事宁人

四、这个案例,谁对谁错?

这个案例牵涉到了几个利益方,分别是支付宝、保险公司和董先生的母亲。那么谁对谁错呢?我们逐一分析。

1、支付宝

其实,这并不是好医保的第一次拒赔,此前已经出现了很多拒赔的案例。

而有很多的拒赔原因都是,没有如实告知。

支付宝作为一个销售方,有义务提醒投保人要关注健康告知吗?肯定有义务的,因为很多人第一次投保,都是受了平台的低价影响。

但其实平台除了在销售上用低价引导,其他方面并没有正向引导,如在购买的时候,给用户一个视频提醒用户健康告知是什么,如果不符合健康告知会有什么影响。

其实这个技术方面肯定不是问题,但是平台却没有这么做,为什么呢?

利益!

但是如果这样做了,肯定会影响平台的利润,说到底保险公司包括支付宝,都是要追求利润的。所以为了销量,为了利润,必须要这样做,因为这样是为了生存。

2、保险公司

先给一个结论,保险公司的拒赔绝对是正确的,没有问题的。

但是保险公司刚开始却没有给董先生令人信服的解释。虽然之后有工作人员解释了健康告知以及刚开始的同意赔付是一个“人性化”的方案。

但是整个过程中,保险公司的行为很容易令人产生误解。

在这一点上,保险公司做的不够好。

3、董先生

董先生遇到拒赔的情况,找记者,找保险公司的行为,肯定是正确的。

但是董先生在母亲的既往病史上是否有隐瞒,我们不得而知。我们只能跟随着保险公司以及记者的步伐,前往卫生院来做进一步的调查。

如果最后,确实符合赔付条件,那么保险公司赔付是合情合理的。

但是如果最后,发现董先生的母亲确实存在健康告知不符合的情况,那么整个新闻看下来,基本上就是董先生在为了获取赔偿额而可以隐瞒,同时想要通过舆论来逼迫保险公司就范。

如果这样,那么董先生的行为肯定是不对的。

对于最后的结果,我们只能等待。

五、保爷说

对于健康告知,很多人可能不在乎或者不了解。但是我们一定要重视它,因为这是我们是否能够获取理赔的第一步。

如果连健康告知都不符合,就不要谈后面的理赔条件符不符合了。

这就是为什么在这个案例中,以当前的结论看,我觉得保险公司的拒赔,没有错的原因了。

因为这种情况,放到国内任何一家保险公司,保险公司给出的结论,都是拒赔的。

所以大家也不必把所有的问题归咎到保险公司身上,如果没有任何问题,保险公司不会无缘无故拒赔的。一定要理性看待这些问题。

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3评论

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    05-26 16:59
    签到60天
    1

    这很明显不是董先生欺骗,而是当地卫生院虚拟疾病套取医保费用的问题,现在好多老人都被欺骗去一些小医院进行所谓的养生保健,实际上这些小医院会背地里偷偷开出能套取医保的病例,而这些老人却并不知道,子女也只是知道去医院做了做保健而已,建议起诉卫生院吧,现在这种套取国家医保费用的蛀虫太多了,这些小医院收入奇高都不是新闻了

    然而这个新闻舆论结果都是各种让保险公司背锅…… [高兴] 社会常态,自己吃亏就要人情,自己占便宜跟你讲法制,合法合理 [高兴] [高兴] [吐舌]

  • 椅子
    05-21 00:50
    阅读文章100天

    这很明显不是董先生欺骗,而是当地卫生院虚拟疾病套取医保费用的问题,现在好多老人都被欺骗去一些小医院进行所谓的养生保健,实际上这些小医院会背地里偷偷开出能套取医保的病例,而这些老人却并不知道,子女也只是知道去医院做了做保健而已,建议起诉卫生院吧,现在这种套取国家医保费用的蛀虫太多了,这些小医院收入奇高都不是新闻了

  • 沙发
    05-20 23:22
    签到300天

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